Е.Г.Филатова, Кафедра нервных болезней ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова

Под психогенным головокружением понимают неопределенные ощущения, описываемые как головокружения, которые возникают при эмоциональных нарушениях (чаще невротических расстройствах, связанных со стрессом).

Нередко ошибочно за головокружения пациенты принимают потемнение и двоение в глазах, мерцание предметов, появление «сетки» или «тумана» перед глазами, состояние «дурноты», предобморочное состояние (липотимию), чувство «пустоты» или «тумана» в голове, субъективное ощущение неустойчивости [1].

Известный исследователь головокружения Т.Брандт на основании большого клинического опыта выделил наиболее частые причины головокружения:

1. доброкачественное пароксизмальное головокружение,
2. психогенное головокружение,
3. базилярную мигрень,
4. болезнь Меньера,
5. вестибулярный нейронит.

Таким образом, головокружение, вызванное психическими заболеваниями, занимает 2-е место. Однако в повседневной клинической практике врачи редко ставят этот диагноз, а также недооценивают роль психического фактора в инвалидизации при истинном вестибулярном головокружении и во многом с этим связаны их недостаточные успехи в лечении пациентов [1, 2].

Диагностика психогенного головокружения

Диагностика психогенного головокружения включает два последовательных и обязательных этапа.

Первый этап – негативная диагностика, направленная на исключение всех других возможных причин головокружения:

• поражения вестибулярной системы на любом уровне;
• соматических и неврологических заболеваний, сопровождающихся липотимией;
• неврологических заболеваний, сопровождающихся нарушением ходьбы и равновесия.

Для этого необходимо тщательное обследование больного в ряде случаев с привлечением специалистов отоневрологов, кардиологов, гематологов и др., а также проведение тщательного параклинического исследования [3–5].

Второй этап – позитивная диагностика невротических расстройств, связанных со стрессом.

Среди эмоциональных нарушений наиболее частой причиной головокружения являются тревожные или тревожно-депрессивные расстройства. Именно частота тревоги, которая является самым частым эмоциональным нарушением и наблюдается в популяции в 30% случаев, определяет высокую представленность психогенного головокружения [6].

Клиническая картина тревожных расстройств складывается из психических симптомов, наиболее частыми из которых являются тревога, беспокойство по мелочам, ощущение напряженности и скованности, а также соматических симптомов, обусловленных преимущественно усилением активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. Одни из часто наблюдаемых соматических симптомов тревоги – головокружение и предобморочное состояние.

Чисто тревожные нарушения в клинической практике встречаются относительно редко. В большинстве случаев (у 70% пациентов) тревожные расстройства сочетаются с депрессивными. Психические симптомы тревоги и депрессии во многом сходны и перекрывают друг друга. Коморбидность двух наиболее распространенных психических нарушений определяется общими биохимическими корнями – в патогенезе обоих состояний обсуждается роль серотонина. Высокая эффективность как трициклических антидепрессантов (ТЦА), так и некоторых селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) при тревоге и депрессии является подтверждением наличия у серотонина анксиолитического и антидепрессантного действия. Наконец, при длительном существовании тревожных нарушений у пациента неизбежно развивается ощущение полного духовного паралича, депрессия. Появление депрессии сопровождается такими симптомами, как хроническое болевое расстройство, снижение массы тела, нарушение сна и др., что может усиливать симптомы тревоги. Таким образом, развивается порочный круг: длительное существование тревоги обусловливает развитие депрессии, депрессия усиливает симптомы тревоги. Высокая частота коморбидности тревоги и депрессии учитывается в последних классификациях: выделена особая подгруппа в рамках тревожных состояний – смешанное тревожно-депрессивное расстройство.

Наиболее часто ощущение головокружения возникает у пациентов с генерализованным тревожным расстройством. В этом случае больной страдает от постоянных неоправданных или преувеличенных опасений за свою семью, здоровье, работу или материальное благополучие. При этом тревожное расстройство формируется вне зависимости от некоего конкретного жизненного события и, таким образом, не является реактивным. У такого больного каждый или почти каждый день в течение более чем 6 мес можно наблюдать по крайней мере 6 из общих симптомов тревоги, перечисленных выше («правило шести»).

Пациент с генерализованной тревогой, обращаясь к врачу-неврологу, редко сообщает о психических симптомах, а, как правило, предъявляет массу соматических (вегетативных) жалоб, где головокружение может быть ведущим симптомом или активно предъявляет единственную жалобу на головокружение. Это происходит потому, что больного более всего настораживает ощущение головокружения, возникают мысли об инсульте или другом тяжелом заболевании головного мозга, психические расстройства (страх, нарушение концентрации внимания, раздражительность, настороженность и т.д.), расцениваются как реакция на тяжелый, в настоящее время не выявленный недуг. В других случаях психические расстройства выражены слабо, а в клинической картине действительно преобладает головокружение. Особенно часто последний вариант бывает в тех случаях, когда тревожные расстройства возникают у пациентов с вестибулопатией врожденного характера. Такие люди имеют несовершенный вестибулярный аппарат с самого детства. Это проявляется в том, что они плохо переносят транспорт (их укачивает), высоту, качели и карусели. У взрослого эти симптомы менее актуальны, с годами происходит тренировка веcтибулярного аппарата и компенсация вестибулярных нарушений, однако при возникновении тревоги могут возникать различные ощущения (неустойчивость, туман в голове и др.), которые трактуются ими как головокружения.

Одной из важнейших особенностей психогенного головокружения является сочетание с расстройствами в других системах, так как соматические проявления тревоги всегда полисистемны (рис. 1). Умение врача увидеть, помимо жалоб на головокружение, закономерно сопровождающие его расстройства в других системах, позволяет понять его клиническую суть и определить психосоматический (вегетативный) характер [7]. Так, например, головокружение при генерализованном тревожном расстройстве нередко связано с усилением дыхания (гипервентиляционный синдром), при котором вследствие избыточного насыщения крови кислородом и гипокапнии могут развиваться предобморочное состояние, парестезии, мышечные спазмы или крампии, кардиалгии, связанные с повышением тонуса грудных мышц в результате повышения нервно-мышечной возбудимости, тахикардия и т.д. Для выявления полисистемности необходимо активно расспросить пациента о наличии других жалоб и расстройств, помимо головокружения.

Психогенное головокружение может являться также одним из основных симптомов панического расстройства. Для него характерны повторное возникновение панических атак и тревога ожидания возникновения следующего приступа. Для диагностики панической атаки характерно наличие эмоциональных расстройств, выраженность которых может колебаться от ощущения дискомфорта до паники и других психических или соматических симптомов – не менее 4 из 13, среди которых одним из наиболее частых является головокружение [7]. Головокружение в картине панической атаки может возникать спонтанно, без каких-либо видимых причин (со слов больных, «как среди ясного неба»). Однако более чем в половине случаев удается выяснить, что головокружение возникло после эмоционального стресса или пережитого пациентом страха, особенно это касается самого первого и, как правило, наиболее тяжелого приступа.

Особым видом фобии является фобическое постуральное головокружение. Оно описывается больными как неустойчивость в форме приступов (секунды или минуты) или ощущения иллюзорного нарушения устойчивости тела длительностью в доли секунды и может возникать спонтанно, но чаще связано с особыми перцептивными стимулами (преодоление мостика, лестницы, пустого пространства) [8].

Наиболее демонстративным является психогенное головокружение у пациентов, страдающих агорафобией. В домашней обстановке в окружении родственников или медицинском учреждении пациент может не испытывать головокружения или оно выражено слабо (обслуживает себя, выполняет без труда домашнюю работу). Неврологическое обследование не выявляет у такого пациента никаких нарушений ходьбы и равновесия при проведении специальных проб. При удалении от дома, особенно в транспорте, в метро, возникают головокружение, нарушение походки, неустойчивость, удушье, боли в сердце, тахикардия, тошнота и др.

У пациентов с вестибулярными расстройствами отмечается более высокий уровень тревоги, чем у здоровых. Так, при исследовании 800 пациентов с болезнью Меньера выявлены отчетливые симптомы посттравматического расстройства, сопоставимые по своей выраженности с расстройствами, возникающими после инфаркта миокарда или кардиохирургического вмешательства. Эти симптомы возникли как реакция на стресс, пережитый ими в результате приступа системного головокружения (вертиго). Наряду с повторным эмоциональным переживанием приступа вертиго через некоторый промежуток времени у пациентов появились нарушения сна, взрывчатость, эмоциональная неустойчивость, чувство тревоги, депрессия, а также многочисленные соматические жалобы. Головокружение стало носить другой, несистемный характер в виде неустойчивости, потемнения в глазах, чувства дурноты и др. Физиологическое возбуждение, возникающее в ответ на вертиго, имеет двусторонние связи с вестибулярной и вегетативной нервной системой и может вызывать мнимые вестибулярно-вегетативные симптомы или усиливать истинные. В дальнейшем у таких пациентов возможна хронизация тревоги из-за наличия тревожных установок. Пациенты, перенесшие приступ доброкачественного пароксизмального головокружения или болезни Меньера, считают, что у них головокружение является признаком серьезного заболевания, может нанести тяжелый непоправимый вред здоровью и вызвать затруднения в социальной сфере. Подобные установки приводят к избеганию активности, которая, по их мнению, может провоцировать головокружение: физической активности, работы, а также ситуаций, в которых тяжело справиться с головокружением (транспорт, особенно метро, магазин, вокзал и др.). В итоге тревога, возникшая как реакция на головокружение, вызывает более тяжелое нарушение дееспособности, чем одни только симптомы вертиго.

Во всех перечисленных случаях головокружение является симптомом, проявлением того или иного вида тревожного расстройства.

Таким образом, можно выделить следующие клинические особенности психогенного головокружения:

• носит несистемный характер и описывается как «туман в голове», чувство легкого опьянения или страх падения. Возможны флюктуирующая неустойчивость в форме приступов (секунды или минуты) или ощущение иллюзорного нарушения устойчивости тела длительностью в доли секунды;
• появляется спонтанно, но часто связано с особыми перцептивными стимулами (мост, лестница, пустое пространство) или ситуациями, которые воспринимаются больным как провоцирующие факторы (метро, универмаг, собрание и т.д.);
• головокружения и жалобы имеют место в положении стоя и во время ходьбы, несмотря на нормальное выполнение таких тестов на устойчивость, как проба Ромберга, тандемная ходьба, стояние на одной ноге и т.д.;
• кардинальный клинический признак – сочетание с расстройствами в других системах (полисистемность), что указывает на вторичный психосоматический (вегетативный) характер психогенного головокружения;
• начало заболевания следует за периодом пережитого страха или эмоционального стресса, нередко возникает у лиц с вестибулопатией (врожденной неполноценностью вестибулярного аппарата);
• тревога и тревожно-депрессивные расстройства сопровождают головокружение, хотя головокружение может быть и без тревоги;
• отсутствуют объективные клинические и параклинические признаки органической патологии.

Лечение психогенного головокружения

При лечении психогенного головокружения используют комплексную терапию, сочетающую как нелекарственные, так и лекарственные методы лечения [7].

Нелекарственные методы лечения включают следующие моменты. Во-первых, вестибулярную гимнастику, направленную на тренировку и снижение возбудимости вестибулярного аппарата. Во-вторых, дыхательную гимнастику (переход на брюшной тип дыхания, при котором выдох в 2 раза превосходит вдох по длительности). Подобные дыхательные упражнения уменьшают гипервентиляционные расстройства, коморбидные психогенному головокружению. Для купирования выраженных гипервентиляционных нарушений при гипервентиляционном кризе можно рекомендовать дыхание в бумажный или целофановый пакет. И в-третьих, психотерапию.

Лекарственные методы

Приоритет в лечении психогенного головокружения имеет психотропная терапия.

Препаратами первого ряда для лечения тревожных нарушений являются антидепрессанты – СИОЗС, анксиолитическим действием обладают паксил, феварин; реже используются из-за наличия большого числа побочных действий и худшей переносимости ТЦА (амитриптилин). Трациционными анксиолитиками являются бензодиазепины (феназепам, диазепам, альпразолам, клоназепам и др.). В ряде случаев положительный эффект при лечении тревожных расстройств достигается при применении «малых» нейролептиков (сульпирида, тиаприда, тиоридазина), обычно при этом используются малые дозы.

Выраженную эффективность в отношении психогенного головокружения, развивающегося в рамках генерализованного тревожного расстройства, продемонстрировал препарат Атаракс (гидроксизин). Атаракс является блокатором Н1-гистаминовых рецепторов, обладает выраженным противотревожным, антигистаминовым, противозудным и противорвотным действием. В исследовании, проведенном на нашей кафедре проф. А.Д.Соловьевой, показано, что у пациентов с синдромом вегетативной дистонии, являющимся основным неврологическим проявлением генерализованного тревожного расстройства, жалобы на головокружения и липотимические (предобморочные) состояния уменьшались почти на 80%.

В качестве дополнительной терапии используют препарат Бетасерк, который уменьшает возбудимость вестибулярного аппарата и эффективен при всех видах головокружения, в том числе психогенном.

Эффективность Бетасерка проверена у пациентов с психогенным головокружением с помощью специальной компьютерной программы, разработанной сотрудниками Института медико-биологических проблем Л.Н.Корниловой и соавт. В совместном с нашей кафедрой исследовании [9] показано, что препарат объективно улучшает вестибулярную реактивность и состояние окуломоторной системы (рис. 2). Катамнестическое исследование выявило, что эффективность Бетасерка носила относительно кратковременный характер, поэтому его следует длительно использовать при данном виде головокружения как средство дополнительной терапии, особенно в тех случаях, когда головокружение развивается у лиц с врожденной вестибулопатией и выступает в качестве ведущего соматического симптома.

Таким образом, взаимоотношения психики и тревоги являются сложными: тревога может быть причиной головокружения и само головокружение (вертиго) может вызывать чувство тревоги, что усиливает истинные симптомы и вызывает мнимые. Понимание всей сложности взаимоотношений психических расстройств и головокружения позволит улучшить реабилитацию пациентов.

Литература

1. Парфенов В.А., Замерград М.В., Мельников О.А. Головокружение: диагностика и лечение, распространенные диагностические ошибки. М., 2009.
2. Парфенов В.А. Диагноз и лечение при головокружении. Леч. забол. нервн. сист. 2009; 1: 3–8.
3. Oosterveld WJ. Current diagnostic techniques in vestibular disorders. Acta Otolaringol (Stockh) 1991; 479 (suppl.): 29–34.
4. Мельников О.А. Некоторые аспекты диагностики и лечения головокружения. Леч. врач. 2000; 9: 1–4.
5. Морозова С.В. Головокружение в практике врача-интерниста. Кардиоваск. тер. и проф. 2003; 1: 105–10.
6. Неврология для врачей общей практики. Под ред. А.М.Вейна. М., 2001; 27: 456–70.
7. Филатова Е.Г. Тревога в неврологической практике. Леч. нервн. бол. 2005; 1: 7–14.
8. Голубев В.Л., Вейн А.М. Неврологические синдромы. М., 2002; с. 695–704.
9. Соловьева А.Д., Акарачкова Е.С. Бетасерк в лечении головокружения. Леч. нервн. бол. 2004; 1: 17–21.

Источник: Психиатрия и психофармакотерапия №6 / 2009