Тональная пороговая аудиометрия осуществляется при помощи аудиометров, которые производятся многими фирмами и отличаются друг от друга по функциональным возможностям и по возможностям управления. В них предусмотрен набор частот 125, 250, 500, 750, 1000, 1500, 2000, 3000, 4000, 6000, и 8000 Гц (в некоторых аудиометрах дополнительно введены частоты 10000, 12000, 16000, 18000 и 20000 Гц и имеется возможность переключения частот шагом в 67,5 Гц). Стимулом является чистый тон (или узкополосный шум). 

Переключение интенсивности подаваемых стимулов производится шагом в 5 дБ от 0 дБ нПС (нПС - нормальные пороги слышимости) до 110 дБ нПС (в некоторых аудиометрах до 120 дБ). Имеются аудиометры, обеспечивающие и возможность переключения интенсивностей шагом в 1 и 2 дБ. Однако во все аудиометры введено ограничение интенсивности на выходе на трех частотах: 125 Гц, 250 Гц и 8000 Гц. 

Аудиометры оснащены оголовьем с двумя воздушными телефонами (некоторые аудиометры укомплектованы внутриушным телефоном), костным вибратором для исследования костного звукопроведения, кнопкой пациента, микрофоном и имеют низкочастотный вход для подключения магнитофона (или проигрывателя компакт-дисков) для проведения речевой аудиометрии. 

Условия, необходимые для проведения тестов: в идеале, проведение аудиометрии требует специального звукозаглушенного помещения. В случае, когда исследование проводится в условиях, не соответствующих требованиям, аудиометрист должен помнить, что окружающий шум может оказывать влияние на результаты аудиометрии, что выражается в повышении определяемых порогов слышимости. 

Существует два пути решения проблемы уменьшения окружающего шума: использование звукозаглушенных   камер   и использование специальных амбушюров или внутриушных телефонов. Внутриушные телефоны были разработаны для повышения точности аудиометрических исследований. Их применение обеспечивает существенные преимущества: окружающий шум снижается на 30-40 дБ; повышается комфортность пациента; за счет увеличения межушного ослабления до 70-100 дБ снижается необходимость в использовании маскирующего шума; повышается степень повторяемости результатов тестирования; исключается возможность коллапса наружного слухового прохода, что принципиально важно при исследовании слуха у новорожденных. 

Воздушное звукопроведение

Порогом считается наименьшая интенсивность, воспринимаемая испытуемым в 50% предъявлений. Исследование начинается с лучше слышащего уха. Если испытуемый не может определить, какое ухо слышит лучше, обычно исследование начинают с правого уха. 

В основе методики определения порогов по воздушному звукопроведению лежит предъявление чистого тона одной частоты (обычно начинают с частоты 1000 Гц) при каждом исследовании, начиная с интенсивности, легко идентифицируемой испытуемым. Постепенно снижается уровень интенсивности стимуляции (нисходящая методика) шагом в 10 дБ до исчезновения его восприятия. Уровень интенсивности затем повышается шагом в 5 дБ до возникновения слухового ощущения (восходящая техника). Для точного определения порогов эти операции повторяются. Значения порога наносятся на бланк аудиограммы. 

Аудиограмма - это графическое отражение способности испытуемого слышать чистые тоны. Принято предъявлять тоны различных частот в следующей последовательности: 1000, 2000, (3000), 4000, (6000), 8000, 500, 250, 125 Гц. 

На горизонтальной оси аудиограммы отмечены частоты, соответствующие частотам аудиометра. По вертикальной оси откладывается интенсивность стимула в дБ по отношению к нормальным порогам слышимости, от -10 дБ нПС (в верхней части аудиограммы) до 110-120 дБ нПС у основания. 

Вертикальные линии на аудиограмме отражают частоты, соответствующие частотам аудиометра. Горизонтальные линии на аудиограмме отражают интенсивность в дБ по отношению к нормальным порогам слышимости, от 0 дБ нПС (в верхней части аудиограммы) до 110 дБ у основания аудиограммы. 

Костное звукопроведение

Методика определения порогов по костному звукопроведению обеспечивает прямое определение чувствительности улитки, а также возможное наличие кондуктивного компонента (костно-воздушного интервала) на каждой из исследуемых частот. Вместо воздушных телефонов при исследовании используется костный вибратор, устанавливаемый на сосцевидном отростке. Так же, как и при определении порогов при воздушном звукопроведении, порогом является наименьшая интенсивность, воспринимаемая испытуемым в 50%. 

Рекомендации по предъявлению частот при исследовании порогов по костному звукопроведению те же, что и по воздушному. Следует начинать с частоты 1000 Гц, продолжая на частотах 2000 Гц и 4000 Гц, а затем - на 500 Гц и 250 Гц. В большинстве аудиометров не предусмотрена возможность определения костных порогов на частотах 125 Гц, 6000 Гц и 8000 Гц (хотя в некоторых современных аудиометрах имеется частота 6000 Гц). 

Определение порогов на костнопроведенные звуки (КЗ) должно начинаться с надпороговых интенсивностей с последующим снижением интенсивности до достижения порога и повторением всех этапов, применяемых при определении порогов по воздушному звукопроведению (ВЗ). 

В норме пороги воздушного и костного звукопроведения совпадают и находятся в пределах 5-10 дБ.
 

При патологии среднего уха нарушается передача звуковых сигналов от наружного к внутреннему уху, поэтому пороги слышимости при воздушном звукопроведении в той или иной степени повышаются. В то же время при костном звукопроведении сигналы воспринимаются при нормальных уровнях интенсивности, т.к. рецепторный аппарат улитки и нервные слуховые пути сохранены. 

Разность между значениями порогов слышимости, определенными при воздушном и костном звукопроведении, отражается на аудиограмме в виде костно-воздушного интервала. В большинстве случаев при кондуктивной тугоухости определяется повышение порогов слышимости на воздушнопроведенные звуки на низких частотах. Так, при экссудативном среднем отите пороги повышаются на низких частотах на 20-40 дБ. 
 

Повышение порогов как для воздушнопроведенных, так и для костнопроведенных звуков имеет место при смешанной тугоухости. 

Следует помнить, что пороги при КЗ не могут быть выше порогов, определенных при ВЗ. Кроме того, при значительном повышении порогов по ВЗ, а также при некоторых видах патологии костей черепа (например, сифилитический пороз) вполне допустимо отсутствие восприятия костнопроведенных звуков. Это объясняется различием в максимальной выходной интенсивности телефона (110-120 дБ) и костного вибратора (45-70 дБ, в зависимости от частоты). 
 

 

Аудиограмму, характеризующуюся повышением порогов по ВЗ в пределах 45 дБ, но с отсутствием КЗ на тех же частотах, следует считать ошибочной. 

Эффективная маскировка исключает переслушивание. При помощи эффективной маскировки определяется уровень шума, необходимый для заглушения нетестируемого или лучше слышащего уха. 

Недостаточная маскировка имеет место, когда маскирующий шум, предъявленный в лучше слышащее ухо, недостаточно громкий для того, чтобы исключить эффект переслушивания. Больной слышит тон в ухе, которое маскируется (в нетестируемом ухе) одновременно с маскирующим шумом. Увеличение интенсивности маскирующего шума ведет к исключению определения "ложных" порогов в нетестируемом ухе и определению истинных порогов слышимости в тестируемом ухе. 

Сверхмаскировка проявляется в том случае, когда каждая прибавка в интенсивности маскировки в 10 дБ вызывает повышение порога слышимости на 10 дБ или более над плато. Сверхмаскировка имеет место, как правило, при определении порогов при воздушном звукопроведении. 

Ниже приводятся некоторые наиболее типичные аудиограммы, получаемые при нарушении звукопроведения. 

Аудиометрическая характеристика различных форм тугоухости

Кондуктивная тугоухость с дополнительным повышением порогов при костном звукопроведении в области 2 кГц (т. н. "зубец Кархарта") характерна для отосклероза. Постановку диагноза облегчают данные анамнеза (постепенное снижение слуха с одной стороны с дальнейшим переходом в двустороннюю тугоухость, шум в ушах, улучшение разборчивости речи в шуме) и отоскопии (неизмененные или истонченные барабанные перепонки). 
 

Обратная картина - кондуктивная тугоухость с понижением порога в области 2 кГц - нередко наблюдается при рубцовом, адгезивном процессе в барабанной полости. Данные анамнеза и отоскопии подтверждают диагноз. 
 

При сенсоневральной тугоухости (поражении сенсорных элементов органа Корти) и отсутствии сопутствующего нарушения звукопроведения пороги слышимости по воздушному и костному звукопроведению совпадают. 
 

Сенсоневральная тугоухость, характеризующаяся двусторонним локальным повышением порогов звуковосприятия в области 4 кГц, часто является следствием воздействия шума и (или) вибрации. 
 

Весьма характерна аудиограмма при болезни Меньера. В основе заболевания лежит гидропс лабиринта, приводящий к нарушению функции волосковых клеток. Поэтому пороги звуковосприятия равномерно повышаются до 50-60 дБ на всех частотах как при ВЗ, так и при КЗ. В ряде случаев отмечается незначительный костно-воздушный интервал в области низких частот. Он обусловлен нарушением звукопроведения во внутреннем ухе. Аудиометрические кривые расположены горизонтально. 
 

В начальных стадиях болезни Меньера, когда большая часть волосковых клеток сохранена, значительное ухудшение слуха происходит лишь в момент приступа. В межприступном периоде внутрилабиринтное давление нормализуется и слух улучшается, т. е. тугоухость носит флуктуирующий характер. В дальнейшем рецепторный аппарат внутреннего уха претерпевает необратимые изменения, и слух прогрессивно ухудшается от приступа к приступу. 

Международная классификация степеней тугоухости, основанная на усредненных значениях порогов звуковосприятия на частотах 0,5; 1; 2 и 4 кГц, представлена в таблице. 

Международная классификация тугоухости

Сенсоневральная тугоухость, обусловленная патологией улитки, как правило, характеризуется наличием феномена ускоренного нарастания громкости (ФУНГ) (рекрутмента). Субъективно ФУНГ проявляется в виде неприятных ощущений, вызываемых громкими звуками. Наиболее часто ФУНГ встречается при воспалительной и медикаментозной интоксикации улитки, резко выражен при гидропсе лабиринта (болезни Меньера). 

Ретрокохлеарная патология (например, невринома слухового нерва), напротив, обычно не сопровождается ФУНГом, поэтому особую важность приобретает определение этого феномена у больных с односторонней сенсоневральной тугоухостью. Следует, однако, учитывать, что при сдавливании опухолью сосудисто-нервного пучка и, как следствие, нарушении кровообращения во внутреннем ухе ФУНГ может быть обнаружен и при ретрокохлеарном поражении. 

Я.А. Альтман, Г. А. Таварткиладзе 

http://medbe.ru/