Главная » Статьи » Публикации по диагностике и методам лечения

Слуховые и вестибулярные расстройства на ранних стадиях болезни Меньера: диагностика и лечение

Слуховые и вестибулярные расстройства на ранних стадиях болезни Меньера: диагностика и лечение


Лиленко С.В., доктор медицинских наук

Санкт Петербург ФГУ "СПб НИИ ЛОР Росмедтехнологий" (Директор – Засл. врач РФ, проф. Ю.К. Янов)
Лечение заболеваний нервной системы №2(2), 2009


Для невоспалительного заболевания внутреннего уха, получившего имя французского терапевта Проспера Меньера (P.Ménière), обязательно закономерное сочетание кохлеарных и вестибулярных нарушений. Безусловно, правомочными можно считать основные положения, характеризующие клиническую сущность этой нозологической формы [1-4]. Диагноз болезни Меньера устанавливают при наличии следующих обязательных признаков:

  1. внезапное появление головокружения с вегетативными симптомами;
  2. односторонняя (на начальной стадии развития заболевания) тугоухость с ушным шумом;
  3. повторяемость приступов головокружения при хорошем самочувствии и сохранении работоспособности пациента в межприступный период заболевания.

Несмотря на чёткость определения понятия «Болезнь Меньера» существуют несколько моментов, которые обуславливают, и по сегодняшний день, немалое число вопросов в диагностике и лечебной тактике этого страдания. Это — трудности в объективизации жалоб пациента на ранних стадиях этой болезни; необходимость решения важнейшей диагностической задачи по исключению центральной вестибулярной патологии [5] и, наконец, путаница в терминах («Меньероподобный синдром», «Кохлеарная форма болезни Меньера», «Вестибулярная форма болезни Меньера», «Атипичная болезнь Меньера»).

Дебют этого варианта периферической вестибулярной дисфункции может быть как с кохлеарными нарушениями (по типу внезапной глухоты), так и с расстройствами равновесия (по типу острой вестибулопатии). При присоединении в дальнейшем — в первом случае — ремитирующих головокружений или флюктуирующих слуховых расстройств — во втором — позволяет заподозрить развитие болезни Меньера. Необходимо отметить, что диагноз этого страдания устанавливают только по истечении 4 месяцев от сочетанного начала кохлеовестибулярных нарушений [2,6].

Предвестником приступа головокружения при болезни Меньера часто служит изменение тональности и силы ушного шума; усиление «ощущения давления / распирания» в области больного уха. При классическом варианте течения болезни Меньера характерно усиление шума в больном ухе и его сохранение на протяжении эпизода нарушенного равновесия [3,7].

На ранних стадиях классического варианта болезни Меньера частым признаком является флюктуация слуха, когда после очередного приступа головокружения тугоухость на больное ухо существенно ослабевает или полностью исчезает [8]. На начальной стадии заболевания пациент отмечает периодическое исчезновение ушного шума в межприступный период.

При достаточно редкой клинической форме течения этого заболевания ушного лабиринта слуховые расстройства, предшествуя внезапно возникающим нарушениям равновесия, ослабевают или исчезают вскоре после начала приступа вращательного головокружения [3,9,10]. У пациентов, страдающих таким вариантом болезни Меньера, который носит название синдрома Лермуайе (M. Lermoyez), «с рвотой приходит слух» (Цит. по: [3]).

Особенностью течения болезни Меньера является наличие у пациентов жалоб на различные варианты нарушенного равновесия [3,7]. Именно на ранних этапах развития этого заболевания нередко отмечаются не типичные для классической формы приступы вращательного головокружения, а эпизоды неустойчивости при стоянии или шаткости походки, сочетающиеся с периодическими слуховыми расстройствами. Кроме того, у части пациентов вначале возникают явления позиционного головокружения, когда каждый эпизод его провоцируется изменением положения головы. Обязательным является при этом, в отличие от доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения, эпизодическое ухудшение слуха на одно ухо с шумом в нём.

Патогенетическая сущность болезни Меньера объясняется нарушением гидродинамики перепончатого ушного лабиринта, в первую очередь, на уровне продукции и всасывания эндолимфы [11,12]. Исходя из представления о болезни Меньера как о заболевании, вызванном, по-видимому, нарушением сосудистой микроциркуляции внутреннего уха, строится принципиальная схема медикаментозной терапии [13-15]. Поэтому ведущая роль в коррекции этих нарушений отводится как вазодилататорам, улучшающим кровоток в вертебрально-базилярном бассейне, особенно по внутренней слуховой артерии, ветви которой питают ушной лабиринт, так и медикаментам, уменьшающим гиперпродукцию эндолимфы.

С этих позиций средством первого выбора при лечении болезни Меньера является синтетический аналог гистамина — бетасерк (Betahistine dihydrochloridi), обладающий многофакторным воздействием на различные звенья патогенеза болезни Меньера [16-18].

С клинической точки зрения важно подчеркнуть, что болезнь Меньера — это идиопатический эндолимфатический гидропс [19,20], то есть кохлеовестибулярные нарушения возникают у совершенно здорового до этого человека при хорошо функционирующих структурах ЦНС. При односторонней периферической вестибулярной дисфункции реализация механизмов вестибулярной компенсации на фоне одновременного назначения медикаментозных, реабилитационных и поведенческих мероприятий позволит пациенту на начальной стадии болезни Меньера добиться быстрого решения трёх задач [16], а именно:

  1. предупреждения приступов нарушенного равновесия, особенно, сильных (с рвотой) головокружений;
  2. сохранения слуха на максимально лучшем уровне;
  3. ослабления ушного шума с возможным достижением периодов его исчезновения.

Важнейшее значение при лечении пациентов с такими жалобами имеет ранняя диагностика болезни Меньера, лечебные мероприятия с целью перевода заболевания в неактивную фазу и предупреждения двусторонней формы поражения внутреннего уха [14,21].

В настоящем сообщении проанализированы случаи течения болезни Меньера у 38 человек, находившихся под наблюдением в Санкт Петербургском НИИ ЛОР. Возраст обследованных (из них — 26 женщин) составил от 23 до 56 лет. Давность заболевания не превышала трёх лет.

На основании данных комплексного (аудиологического, вестибулометрического и рентгенографического) обследования диагностированы следующие формы болезни Меньера:

  • классический вариант (одностороннее поражение, ранняя стадия) — у 30 человек;
  • синдром Лермуайе — у 8 пациентов.

В большинстве случаев (31 пациент) отмечены (по данным акуметрии и тональной пороговой аудиометрии) признаки хронической смешанной или кондуктивной тугоухости, I-II степени. Во всех 38 случаях патология была односторонняя: слева — у 24 пациентов; справа — у 14 обследованных.

С целью выявления акустического рекруитмента и подтверждения эндокохлеарного уровня нарушений слуха применены способы оценки восприятия громкости звукового сигнала при увеличении его интенсивности. Выявлено, что феномен ускоренного нарастания громкости как признак патологии на уровне рецепторного аппарата органа слуха отмечен в 26 наблюдениях.

Ощущения дезориентации в пространстве описаны пациентами с болезнью Меньера следующими жалобами — чаще в виде комбинации:

  • «вертячка» предметов окружающей обстановки (34 случая);
  • «пошатывание» при ходьбе (24 наблюдения);
  • «покачивание» в положении стоя (15 случаев);
  • «проваливание» (8 наблюдений).

Симптомы эпизодических вестибулярных нарушений в большинстве наблюдений (у 33 пациентов из 38) были нерегулярными, продолжительностью от 10 секунд (при позиционном головокружении) до 7 часов (при вращательном головокружении). В качестве предвестника возможного приступа нарушенного равновесия служат появление / усиление шума в больном ухе и возобновление его «заложенности», что отмечено у половины из обследованных лиц.

Для оценки функционального состояния различных отделов вестибулярной системы применены следующие способы вестибулометрии:

  1. наблюдение спонтанного и позиционного нистагма при зрительной фиксации и с помощью двояковыпуклых (+15D) очков Frenzel [6];
  2. регистрация и количественная оценка компьютерных электроокулограмм [22].

Записи возможного спонтанного нистагма осуществляют как при фиксации взора, так и при применении светонепроницаемой маски и при закрытых глазах. Калорические (воздух 47°C и 25°C) пробы выполняют в режиме битермального теста. Записи саккадических и следящих движений глаз, а также регистрацию кортикальных и субкортикальных оптокинетических реакций производят, в первую очередь, для исключения центральной вестибулярной патологии.

Анализ вестибулометрических данных, полученных при использовании очков Frenzel и применении компьютерной электроокулографии, подтверждают периферический уровень поражения вестибулярной системы у всех 38 пациентов с болезнью Меньера.

В качестве примера, иллюстрирующего уровень аудио-вестибулометрической диагностики и эффективность консервативной терапии, приводим некоторые результаты обследования и лечения пациентки, обследованной на 2-й неделе от обострения (учащение приступов головокружений) правосторонней формы болезни Меньера.

Для оценки фонового состояния вестибулярной системы выполнен (на 11 сутки после последнего приступа головокружения) тест на наличие горизонтального спонтанного нистагма. При 40-секундной записи (рис.1) в условиях устранения фиксации взора зарегистрирована контралатеральная спонтанная нистагменная реакция. Следует особо отметить, что регулярный нистагм выявлен после латентного периода (не менее 17 секунд).

Рис.1. Компьютерная электронистагмограмма (глаза закрыты, взор налево). Левонаправленный спонтанный нистагм. П-ка С., 46 лет. Д-з: Болезнь Меньера (правостороннее поражение, активная фаза).

Такой результат теста, когда у пациентки зарегистрирован левонаправленный спонтанный нистагм, III степени, интенсивностью не менее 17,1°/с (в единицах скорости медленного компонента) позволяет подтвердить обострение патологического процесса в левом («нистагм угнетения») внутреннем ухе.

Жалоба пациентки на усугубление тугоухости (после участившихся в течение последнего месяца эпизодов нарушенного равновесия) подтверждена при первичном (до лечения в стационаре) анализе тональных порогов слуха (рис.2).

Рис.2. Тональная пороговая аудиограмма (до лечения). Правосторонняя хроническая флюктуирующая тугоухость. П-ка С., 46 лет. Д-з: Болезнь Меньера (активная фаза).

Костно-воздушный интервал (15-25дБ) при восходящем характере аудиометрической кривой указывает на наличие резерва слуха на больном ухе.

Учитывая такие результаты комплексного обследования, назначена консервативная терапия. На фоне медикаментозного лечения (парентерально: преднизолона-гемисукцинат; аскорбиновая кислота; реланиум; внутрь: бетасерк; диакарб) пациентке предложено соблюдать диету и выполнять 2 раза в день реабилитационные упражнения в щадящем режиме (движения глазами → движения головой). Такой комплексный подход в лечении активной фазы болезни Меньера позволил существенно улучшить самочувствие пациентки. Во время наблюдения в стационаре она отметила заметное ослабление интенсивности ушного шума и улучшение слуха. На рис.3 показано заметное понижение тональных слуховых порогов на 9 сутки от начала курса терапии.

Рис.3. Тональная пороговая аудиограмма (на фоне лечения). Правосторонняя хроническая флюктуирующая тугоухость. П-ка С., 46 лет. Д-з: Болезнь Меньера (активная фаза).

Такого рода положительные результаты отмечены при лечении болезни Меньера на ранних стадиях у 32 из 38 пациентов настоящей выборки. Уменьшение интенсивности и урежение приступов головокружений, сохранение слуха и ослабление шума в больном ухе наступило — в половине случаев — после повторного курса лечения. При этом в числе наблюдений с благоприятным исходом терапии оказались все пациенты с синдромом Лермуайе.

Выяснено, что наиболее эффективным является применение некоторых медикаментов (глюкокортикоидов; бетасерка; транквилизаторов) в уменьшающейся дозировке. Такой режим использования преднизолона или его аналогов связан с предупреждением возможных побочных эффектов. Подавления процессов вестибулярной компенсации при длительном (более 10 дней) назначении реланиума или других анксиолитиков не наступает именно при таком подходе.

Наиболее оптимальная схема лечения бетасерком на ранних стадиях болезни Меньера состоит в следующем: 48мг в сутки в течение первых 4-х недель → 24мг в сутки на протяжении последующих 2-х недель. Суточную дозу препарата желательно разделить на два приёма. Дозировка бетасерка (одна таблетка, содержащая 24мг Betahistine dihydrochloridi) эффективна не только в ходе курсового лечения, но и как средство неотложной терапии. Предупреждение очередного приступа головокружения, особенно, с предшествующим усилением шума в больном ухе, отмечено 22 пациентами при приёме (нередко — под язык) одной таблетки (24мг) бетасерка. Необходимо подчеркнуть, что для достижения максимального эффекта от терапии бетасерком как гистаминомиметиком следует воздержаться от одновременного назначения антигистаминных препаратов; драмины, фезама; циннаризина и его аналогов.

Исходя из изложенного, можно сделать следующие выводы.

  1. Для ранних стадий болезни Меньера характерна флюктуация слуховых нарушений (односторонней тугоухости и шума в ухе) как предвестников очередных эпизодов нарушенного равновесия (головокружения, в т.ч., позиционного, и ощущений неустойчивости).
  2. Признаки эндокохлеарной тугоухости с наличием акустического рекруитмента и вестибулометрические симптомы вестибулярной дисфункции по периферическому типу позволяют подтвердить диагноз как классической формы болезни Меньера, так и синдрома Лермуайе.
  3. Диагностированная методом исключения (после дообследования у рентгенолога, невролога, терапевта и офтальмолога) начальная стадия болезни Меньера требует проведения курсового максимально раннего медикаментозного и реабилитационного лечения под наблюдением ЛОР / сурдолога.
  4. При терапии активной фазы болезни Меньера следует сочетать приём бетасерка с назначением медикаментов дегидратационного действия, антиагрегантов и транквилизаторов, что позволяет добиться наступления более быстрого и выраженного слухосохраняющего и вертиголитического эффекта на начальной стадии заболевания.

Лиленко Сергей Васильевич

Ведущий научный сотрудник
отдела патофизиологии уха СПб НИИ ЛОР
Доктор медицинских наук

198013 Санкт Петербург, Бронницкая, 9

Тел. сл.: 8 (812) 3178097 - вестибулярная лаборатория
Тел. моб.: +7 (921) 3581766
lilenko@mail.ru



Источник: http://Vertigo.ru
Категория: Публикации по диагностике и методам лечения | Добавил: Alexey (17.05.2010)
Просмотров: 12103 | Рейтинг: 4.0/3
Всего комментариев: 0