Главная » Статьи » Публикации по диагностике и методам лечения |
Слуховые и вестибулярные расстройства на ранних стадиях болезни Меньера: диагностика и лечениеЛиленко С.В., доктор медицинских наук Санкт Петербург ФГУ "СПб НИИ ЛОР Росмедтехнологий" (Директор – Засл. врач РФ, проф. Ю.К. Янов) Лечение заболеваний нервной системы №2(2), 2009 Для невоспалительного заболевания внутреннего уха, получившего имя французского терапевта Проспера Меньера (P.Ménière), обязательно закономерное сочетание кохлеарных и вестибулярных нарушений. Безусловно, правомочными можно считать основные положения, характеризующие клиническую сущность этой нозологической формы
Несмотря на чёткость определения понятия «Болезнь Меньера» существуют несколько моментов, которые обуславливают, и по сегодняшний день, немалое число вопросов в диагностике и лечебной тактике этого страдания. Это — трудности в объективизации жалоб пациента на ранних стадиях этой болезни; необходимость решения важнейшей диагностической задачи по исключению центральной вестибулярной патологии [5] и, наконец, путаница в терминах («Меньероподобный синдром», «Кохлеарная форма болезни Меньера», «Вестибулярная форма болезни Меньера», «Атипичная болезнь Меньера»). Дебют этого варианта периферической вестибулярной дисфункции может быть как с кохлеарными нарушениями (по типу внезапной глухоты), так и с расстройствами равновесия (по типу острой вестибулопатии). При присоединении в дальнейшем — в первом случае — ремитирующих головокружений или флюктуирующих слуховых расстройств — во втором — позволяет заподозрить развитие болезни Меньера. Необходимо отметить, что диагноз этого страдания устанавливают только по истечении 4 месяцев от сочетанного начала кохлеовестибулярных нарушений [2,6]. Предвестником приступа головокружения при болезни Меньера часто служит изменение тональности и силы ушного шума; усиление «ощущения давления / распирания» в области больного уха. При классическом варианте течения болезни Меньера характерно усиление шума в больном ухе и его сохранение на протяжении эпизода нарушенного равновесия [3,7]. На ранних стадиях классического варианта болезни Меньера частым признаком является флюктуация слуха, когда после очередного приступа головокружения тугоухость на больное ухо существенно ослабевает или полностью исчезает [8]. На начальной стадии заболевания пациент отмечает периодическое исчезновение ушного шума в межприступный период. При достаточно редкой клинической форме течения этого заболевания ушного лабиринта слуховые расстройства, предшествуя внезапно возникающим нарушениям равновесия, ослабевают или исчезают вскоре после начала приступа вращательного головокружения [3,9,10]. У пациентов, страдающих таким вариантом болезни Меньера, который носит название синдрома Лермуайе (M. Lermoyez), «с рвотой приходит слух» (Цит. по: [3]). Особенностью течения болезни Меньера является наличие у пациентов жалоб на различные варианты нарушенного равновесия [3,7]. Именно на ранних этапах развития этого заболевания нередко отмечаются не типичные для классической формы приступы вращательного головокружения, а эпизоды неустойчивости при стоянии или шаткости походки, сочетающиеся с периодическими слуховыми расстройствами. Кроме того, у части пациентов вначале возникают явления позиционного головокружения, когда каждый эпизод его провоцируется изменением положения головы. Обязательным является при этом, в отличие от доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения, эпизодическое ухудшение слуха на одно ухо с шумом в нём. Патогенетическая сущность болезни Меньера объясняется нарушением гидродинамики перепончатого ушного лабиринта, в первую очередь, на уровне продукции и всасывания эндолимфы [11,12]. Исходя из представления о болезни Меньера как о заболевании, вызванном, по-видимому, нарушением сосудистой микроциркуляции внутреннего уха, строится принципиальная схема медикаментозной терапии С этих позиций средством первого выбора при лечении болезни Меньера является синтетический аналог гистамина — бетасерк (Betahistine dihydrochloridi), обладающий многофакторным воздействием на различные звенья патогенеза болезни Меньера С клинической точки зрения важно подчеркнуть, что болезнь Меньера — это идиопатический эндолимфатический гидропс [19,20], то есть кохлеовестибулярные нарушения возникают у совершенно здорового до этого человека при хорошо функционирующих структурах ЦНС. При односторонней периферической вестибулярной дисфункции реализация механизмов вестибулярной компенсации на фоне одновременного назначения медикаментозных, реабилитационных и поведенческих мероприятий позволит пациенту на начальной стадии болезни Меньера добиться быстрого решения трёх задач [16], а именно:
Важнейшее значение при лечении пациентов с такими жалобами имеет ранняя диагностика болезни Меньера, лечебные мероприятия с целью перевода заболевания в неактивную фазу и предупреждения двусторонней формы поражения внутреннего уха [14,21]. В настоящем сообщении проанализированы случаи течения болезни Меньера у 38 человек, находившихся под наблюдением в Санкт Петербургском НИИ ЛОР. Возраст обследованных (из них — 26 женщин) составил от 23 до 56 лет. Давность заболевания не превышала трёх лет. На основании данных комплексного (аудиологического, вестибулометрического и рентгенографического) обследования диагностированы следующие формы болезни Меньера:
В большинстве случаев (31 пациент) отмечены (по данным акуметрии и тональной пороговой аудиометрии) признаки хронической смешанной или кондуктивной тугоухости, С целью выявления акустического рекруитмента и подтверждения эндокохлеарного уровня нарушений слуха применены способы оценки восприятия громкости звукового сигнала при увеличении его интенсивности. Выявлено, что феномен ускоренного нарастания громкости как признак патологии на уровне рецепторного аппарата органа слуха отмечен в 26 наблюдениях. Ощущения дезориентации в пространстве описаны пациентами с болезнью Меньера следующими жалобами — чаще в виде комбинации:
Симптомы эпизодических вестибулярных нарушений в большинстве наблюдений (у 33 пациентов из 38) были нерегулярными, продолжительностью от 10 секунд (при позиционном головокружении) до 7 часов (при вращательном головокружении). В качестве предвестника возможного приступа нарушенного равновесия служат появление / усиление шума в больном ухе и возобновление его «заложенности», что отмечено у половины из обследованных лиц. Для оценки функционального состояния различных отделов вестибулярной системы применены следующие способы вестибулометрии:
Записи возможного спонтанного нистагма осуществляют как при фиксации взора, так и при применении светонепроницаемой маски и при закрытых глазах. Калорические (воздух 47°C и 25°C) пробы выполняют в режиме битермального теста. Записи саккадических и следящих движений глаз, а также регистрацию кортикальных и субкортикальных оптокинетических реакций производят, в первую очередь, для исключения центральной вестибулярной патологии. Анализ вестибулометрических данных, полученных при использовании очков Frenzel и применении компьютерной электроокулографии, подтверждают периферический уровень поражения вестибулярной системы у всех 38 пациентов с болезнью Меньера. В качестве примера, иллюстрирующего уровень аудио-вестибулометрической диагностики и эффективность консервативной терапии, приводим некоторые результаты обследования и лечения пациентки, обследованной на Для оценки фонового состояния вестибулярной системы выполнен (на 11 сутки после последнего приступа головокружения) тест на наличие горизонтального спонтанного нистагма. При Рис.1. Компьютерная электронистагмограмма (глаза закрыты, взор налево). Левонаправленный спонтанный нистагм. П-ка С., 46 лет. Д-з: Болезнь Меньера (правостороннее поражение, активная фаза). Такой результат теста, когда у пациентки зарегистрирован левонаправленный спонтанный нистагм, III степени, интенсивностью не менее 17,1°/с (в единицах скорости медленного компонента) позволяет подтвердить обострение патологического процесса в левом («нистагм угнетения») внутреннем ухе. Жалоба пациентки на усугубление тугоухости (после участившихся в течение последнего месяца эпизодов нарушенного равновесия) подтверждена при первичном (до лечения в стационаре) анализе тональных порогов слуха (рис.2). Рис.2. Тональная пороговая аудиограмма (до лечения). Правосторонняя хроническая флюктуирующая тугоухость. П-ка С., 46 лет. Д-з: Болезнь Меньера (активная фаза). Костно-воздушный интервал (15-25дБ) при восходящем характере аудиометрической кривой указывает на наличие резерва слуха на больном ухе. Учитывая такие результаты комплексного обследования, назначена консервативная терапия. На фоне медикаментозного лечения (парентерально: преднизолона-гемисукцинат; аскорбиновая кислота; реланиум; внутрь: бетасерк; диакарб) пациентке предложено соблюдать диету и выполнять 2 раза в день реабилитационные упражнения в щадящем режиме (движения глазами → движения головой). Такой комплексный подход в лечении активной фазы болезни Меньера позволил существенно улучшить самочувствие пациентки. Во время наблюдения в стационаре она отметила заметное ослабление интенсивности ушного шума и улучшение слуха. На рис.3 показано заметное понижение тональных слуховых порогов на 9 сутки от начала курса терапии. Рис.3. Тональная пороговая аудиограмма (на фоне лечения). Правосторонняя хроническая флюктуирующая тугоухость. П-ка С., 46 лет. Д-з: Болезнь Меньера (активная фаза). Такого рода положительные результаты отмечены при лечении болезни Меньера на ранних стадиях у 32 из 38 пациентов настоящей выборки. Уменьшение интенсивности и урежение приступов головокружений, сохранение слуха и ослабление шума в больном ухе наступило — в половине случаев — после повторного курса лечения. При этом в числе наблюдений с благоприятным исходом терапии оказались все пациенты с синдромом Лермуайе. Выяснено, что наиболее эффективным является применение некоторых медикаментов (глюкокортикоидов; бетасерка; транквилизаторов) в уменьшающейся дозировке. Такой режим использования преднизолона или его аналогов связан с предупреждением возможных побочных эффектов. Подавления процессов вестибулярной компенсации при длительном (более 10 дней) назначении реланиума или других анксиолитиков не наступает именно при таком подходе. Наиболее оптимальная схема лечения бетасерком на ранних стадиях болезни Меньера состоит в следующем: 48мг в сутки в течение первых Исходя из изложенного, можно сделать следующие выводы.
Лиленко Сергей Васильевич Ведущий научный сотрудник 198013 Санкт Петербург, Бронницкая, 9 Тел. сл.: 8 (812) 3178097 - вестибулярная лаборатория Источник: http://Vertigo.ru | |
Просмотров: 12366 | |
Всего комментариев: 0 | |