Cтатья посвящена проблемам лечения болезни Меньера. Опубликованы отдаленные результаты лечения больных болезнью Меньера через 2-5-10-15-20 и более лет после дренирования и обнажения эндолимфатического мешка, хордоплексустомии (50 больных, хирург - В.Т. Пальчун), а также после консервативного лечения (20 больных). Приводится сравнительный анализ исследования слуховой и вестибулярной функции у этих больных. Анализ отдаленных результатов различных видов лечения болезни Меньера показывает, что выбор метода лечения определяется правильной диагностикой заболевания, в которой важная роль принадлежит уточнению стадии болезни, функциональному состоянию внутреннего уха, в частности определению секретирующей способности улитки, уровня поражения вестибулярного анализатора. Наиболее эффективными и безопасными в лечении болезни Меньера к настоящему времени являются декомпрессионные операции на эндолимфатическом мешке, которые позволяют не только сохранить, но и улучшить слух на ранних стадиях заболевания.

Ключевые слова:
болезнь Меньера, хирургическое и консервативное лечение, дренирование и обнажение эндолимфатического мешка, хордоплексустомия

Большинство авторов признает, что патоморфологическим субстратом болезни Меньера является гидропс лабиринта и обусловленные им изменения мембран, биохимического состава жидкостей внутреннего уха [2, 3, 5-9]. Однако многие вопросы этиологии и патогенеза этого заболевания остаются открытыми, что создает трудности в лечении болезни Меньера. Критерием эффективности хирургического и консервативного лечения и подтверждением правильности разработанных показаний к нему является анализ отдаленных результатов. В связи с этим проведено обследование пациентов с болезнью Меньера после декомпрессионных операций на эндолимфатическом мешке и хордоплексустомии (хирург - В.Т. Пальчун) в разные сроки (до 20 и более лет) после выполнения операции и сравнение их с больными, лечившимися консервативно в эти же сроки.

Были обследованы 70 больных с болезнью Меньера, которые находились на обследовании и лечении в ЛОР-клинике РГМУ на базе сурдологического отделения 1-й ГКБ им. Н.И. Пирогова в 1976-1998 гг. Из них 50 человек были подвергнуты хирургическому лечению (дренирование эндолимфатического мешка - 25 больных, обнажение эндолимфатического мешка - 6, хордоплексустомия - 19); 20 больных лечились консервативно в эти же сроки наблюдения. Среди обследованных были 45 женщин и 25 мужчин в возрасте от 37 до 77 лет. В общей сложности давность заболевания от 3 до 9 лет - 2 больных, 9-15 лет - 5, 16-20 лет - 10, 26-30 лет - 20, 36-40 лет - 3, 41-46 лет - 2. Больные были осмотрены терапевтом, невропатологом, окулистом с исследованием глазного дна. По архивным историям болезни была проанализирована динамика слуховой и вестибулярной функции у данных больных.

До хирургического лечения у 57 (79,8%) больных преобладала II-III степень тугоухости. После дренирования эндолимфатического мешка через 2 года у 5 (20%) и через 5 лет у 9 (36%) человек шум уменьшился и не усиливался на протяжении всех сроков наблюдения; у 11 (44%) больных на протяжении всех сроков наблюдения шум не изменился и не усиливался. Жалобы на шум в оперированном ухе и в голове отмечены у больных с гипертонической болезнью при повышении АД. Заложенность на стороне оперированного уха уменьшилась у 14 (56%) человек на протяжении 2-5 лет после операции и впоследствии не усиливалась. Заложенность не изменилась у 10 (40%) больных через 2 года после операции, у 7 (28%) - на протяжении всех сроков наблюдения, исчезла у 1 (4%) больного. Нарушение разборчивости речи отмечалось у 10 (40%) человек после операции.

Приступы системного головокружения исчезли, но отмечались пошатывание и тошнота у 6 (24%) пациентов после операции на протяжении 2-5 лет наблюдения, исчезли сразу после операции у 17 (68%) и не возобновлялись на протяжении всех сроков наблюдения у 23 (92%); не изменились в течение 2-5 лет, но в дальнейшем исчезли у 2 (8%) человек. У 3 (12%) больных после дренирования эндолимфатического мешка отмечались редкие и более легкие приступы системного головокружения с тошнотой. У 1 больной через 10 мес, у 2 (8%) через 2 года после операции был диагностирован арахноидит задней черепной ямки и мостомозжечкового угла на стороне оперированного уха. После консервативного лечения приступы головокружения не возобновлялись, однако эти больные 1-2 раза в год проходят консервативное лечение и находятся на инвалидности. После обнажения эндолимфатического мешка на протяжении всех сроков наблюдения головная боль не отмечалась. По-видимому, обнажение - более щадящее вмешательство по сравнению с дренированием, так как dura mater при обнажении не вскрывается.

Несистемное головокружение отмечено у 5 (20%) больных через 20 лет после операции. У 2 (8%) человек оно было связано с переменой положения головы, у 3 (12%) - с повышением АД. Ощущение проваливания отмечено у 3 (12%) больных на протяжении всех сроков наблюдения.

Покачивание через 2 года отмечалось у 4 (16%) человек, через 5 лет - у 7 (28%), через 10-15-20-23 года - у 22 (88%). Таким образом, после дренирования и обнажения эндолимфатического мешка у 88% больных прекратились приступы головокружения, однако появилось покачивание. Субъективно все больные отмечали значительное улучшение состояния после операции на протяжении всего срока наблюдения, из них 24 вернулись к труду.

У 4 (16%) больных после операции слух улучшился и остается социально пригодным на протяжении всех сроков наблюдения (средняя величина слуховых порогов - 15 2,1 дБ, до операции - 47,3 l,4 дБ). Это были больные с наличием гидропса и ускоренной регидратацией. У 6 (24%) человек слух через 2 года после операции улучшился в среднем на 10-15 дБ, но остается социально непригодным (средняя величина слуховых порогов - 50,5 1,7 дБ, до операции - 62,2 1,4 дБ), а у 2 (8%) из них через 20 лет после операции слуховые пороги повысились в речевом диапазоне частот на 10 дБ. У этих больных до операции наблюдалась кохлеарная гидропсная форма тугоухости III степени c ускоренной регидратацией. У 9 (36%) больных через 2 года после операции слух не изменился и у 5 (20%) оставался стабильным на протяжении 10 лет после операции, а затем у 4 из них была отмечена тенденция к прогрессирующему снижению слуха (у больных, которые не получали после операции консервативной терапии). У 1 (4%) больной слух исчез сразу после операции - в момент хирургического вмешательства было ранение горизонтального полукружного канала.

После дренирования эндолимфатического мешка I степень тугоухости (средняя величина слуховых порогов в разговорном диапазоне частот - 27,31 1,8 дБ) определена через 2 года у 8 (32%) человек, через 5 лет - у 7 (28%) и не изменялась на протяжении всех сроков наблюдения, причем у 4 (16%) слух социально пригоден; у одной больной более чем через 20 лет после операции слуховые пороги повысились на 15 дБ на оба уха. II степень тугоухости (средняя величина слуховых порогов - 42,32 1,12 дБ) через 2 года отмечена у 9 (36%) человек, через 5 лет - у 10 (40%), через 10 лет - у 9 (36%), через 15 лет - у 10 (40%), через 20 лет - у 7 (28%), через 21 год и более - у 8 (32%). III степень тугоухости (средняя величина слуховых порогов - 57,43 1,14 дБ) на протяжении первых 2-5 лет после операции наблюдалась у 8 (32%) больных, через 10 лет - у 6 (24%), через 15 лет - у 5 (20%), через 20 лет и более - у 6 (24%). IV степень тугоухости (средняя величина слуховых порогов - 77,45 1,11 дБ) выявлена через 10 лет у 3 (12%) человек, в том числе в одном наблюдении через 2 года после операции слуховые пороги равнялись 40 дБ, через 5 лет повысились на 10 дБ и прогрессивно повышались на протяжении 15-20 лет на 15- 20 дБ, а более чем через 20 лет достигли 90 дБ.

Через 15 лет III степень тугоухости установлена у 2 (8%) больных, у одной из них возникла глухота через 15 лет. Через 20 и более лет IV степень тугоухости развилась у 4 (16%) человек. Скалярная безгидропсная форма тугоухости встречалась преимущественно на протяжении 2 и 5 лет после операции (соответственно 72% - у 18 больных и 60% - у 15).

Таким образом, с увеличением давности заболевания до 10-15-20 и более лет возрастает частота кохлеарной формы тугоухости от 40 до 100%. Субъективное снижение слуха отмечено 6 (24%) больными на протяжении 2-5-10 лет после операции. Это были больные с отсутствием гидропса, замедленной скоростью регидратации или с наличием перилимфатического гидропса. У 1 (4%) больной из этого числа через 10 лет после операции слух был утрачен.

Твердая мозговая оболочка области эндолимфатической ямки имеет губчатое строение и может выполнять функции эндолимфатического мешка при его отсутствии, что служит показанием к дренированию этой области в тех случаях, когда эндолимфатический мешок не был обнаружен [1,4]. После обнажения эндолимфатического мешка приступы головокружения не возобновлялись в течение всего периода наблюдения после операции у всех 6 больных, слуховые пороги не изменились, шум в ушах уменьшился, восстановилась трудоспособность. Положительные результаты обнажения области эндолимфатического мешка наблюдались у больных со II стадией заболевания при умеренной или пониженной секреторной способности внутреннего уха.

У всех больных после дренирования и обнажения эндолимфатического мешка на протяжении вышеперечисленных сроков наблюдения определялась картина двусторонней симметричной гипорефлексии или односторонняя гипорефлексия на стороне оперированного уха - низкая амплитуда нистагма (1-2 мм), малая продолжительность поствращательного нистагма (до 7 с), удлинение латентного периода при калорической пробе (57-70 с), укорочение продолжительности нистагма (25-30 с), СМФ - 7,21 0,16њ/с.

После хордоплексустомии, выполненной у 19 больных, положительный результат получен в первые два года у 14 (72,8%), из них приступы прекратились у 5 (26%) и значительно уменьшились по частоте и интенсивности у 9 (46,8%), но через 5 лет у 3 (15,6%) человек возникли рецидивы приступов. Эти больные получали консервативное лечение (бикарбонат натрия, трисамин, витаминотерапию), после которого приступы временно купировались или становились редкими и кратковременными. У 9 (46,8% ) больных в течение 20 и более лет приступы не возобновлялись, у 10 (52%) человек возникали редкие кратковременные приступы (до 15 мин) с тошнотой. Исчезновение или уменьшение шума больные отмечали в первые два года после операции в 46,8% случаев [соответственно у 2 (5,2%) и у 8 (41,6%) человек], причем у этих больных шум не усиливался на протяжении всех сроков наблюдения. Через 5-10 лет шум в другом ухе появился у 4 (20,8%) человек, развилось несистемное головокружение. У этих больных было диагностировано снижение кровотока в вертебробазилярном бассейне. Изменение заложенности в оперированном ухе также носило кратковременный характер. Положительный результат наблюдался на протяжении 2-5 лет в среднем у 9 (46,8%) человек, из них полное исчезновение у 2 (10,2%) и уменьшение у 6 (31%), в дальнейшем у 8 (41,6%) заложенность снова появлялась.

Улучшение слуха наблюдали у 3 (15,6%) больных в течение первых двух лет после хордоплексустомии, из них в 7,8% слух улучшился до социально пригодного уровня (средняя величина слуховых порогов - 21,7 1,2 дБ). Ухудшение было в двух наблюдениях - в течение первого года слуховые пороги вернулись к исходному уровню. Через 5 лет после хордоплексустомии отмечена тенденция к повышению слуховых порогов по всей тоншкале и у 15 (78%) больных достигла IV степени тугоухости (средняя величина слуховых порогов - 72,6 l,3 дБ). Из них у 13 (67,6%) через 2-5 лет слух после операции не изменился и остался без изменения на протяжении 15-20 и более лет. Необходимо отметить, что стабилизация слуха наступила у 50% больных с флюктуацией слуха до операции, что в ряде случаев дало возможность слухопротезирования.

Положительный эффект после хордоплексустомии - улучшение или стабилизация слуха и отсутствие головокружения - был получен преимущественно в I стадии (у 7 из 9) и во II стадии заболевания (у 5 из 8). При этом во II стадии эффект наблюдался лишь при пониженной или умеренной секреторной способности внутреннего уха. У всех этих больных был диагностирован гидропс I степени, средняя величина слуховых порогов не более 35 дБ. Во всех случаях с повышенной секреторной способностью внутреннего уха стойкого эффекта от операции мы не наблюдали. У всех больных в III стадии заболевания наблюдалось уменьшение субъективного шума, в целом изменения в клиническом течении заболевания не отмечалось.

Анализируя полученные результаты, можно сделать вывод, что после операции дренирования эндолимфатического мешка получены положительные результаты в отношении слуха у больных со II-III степенью тугоухости с ускоренной регидратацией, получавших консервативную терапию. Отрицательные результаты в отношении слуха отмечены у больных без гидропса и с замедленной скоростью регидратации, а также при наличии перилимфатического гидропса в результате переразгрузки эндолимфатической системы. При соблюдении четких показаний к операции и в последующем при постоянном наблюдении оториноларингологом и невропатологом возможно улучшение и стабилизация слуха на протяжении длительного (более 20 лет) срока. 22 (88%) больных избавились от приступов головокружения, однако появилось покачивание.

После хордоплексустомии улучшился слух и исчезли приступы головокружения, но эффект отмечен только в течение первых двух лет после операции. Стойкий положительный результат наблюдался в тех случаях, если операция выполнялась в I или II стадии заболевания при умеренной или пониженной секреторной способности внутреннего уха. Хордоплексустомия в III стадии заболевания не эффективна, но может отмечаться кратковременный эффект в отношении шума.

Консервативное лечение дает временный эффект в отношении головокружения и не улучшает слух. Однако при I-II стадиях заболевания, когда гидропс нестойкий и сохранены компенсаторные механизмы внутреннего уха, применение осмодиуретиков (трисамин), 5% бикарбоната натрия устраняет венозный застой, отек и нормализует сосудистый тонус во внутреннем ухе. У всех больных улучшается слух за счет повышения разборчивости речи. Применение сосудистой (кавинтон, монотреан, трентал) и дегидратирующей терапии при явлениях перилимфатического гидропса, обусловленного нарушением внутричерепной ликвородинамики (такой гидропс всегда двусторонний), также имеет положительный эффект. Однако консервативная терапия не останавливает прогрессирующего снижения слуха, который ухудшается с очередным приступом головокружения.

Течение болезни Меньера имеет индивидуальный характер и лечение больных должно определяться этими особенностями, т.е. необходимо строго учитывать стадию болезни, функциональное состояние внутреннего уха, особенности ликвородинамики. Консервативное лечение должно сочетаться с хирургическим, и после оперативного вмешательства больные должны обязательно получать консервативную терапию, чтобы закрепить положительный эффект хирургического лечения.

Вестник оториноларингологии, N 6-2000, стр. 5-7
Литература:

1. Древаль А.А., Рахманова И.В., Дмитриев Н.С., Юнин А.М. Диагностика и лечение поражений уха и связанных с ним заболеваниий. Сборник научных трудов II МОЛГМИ. М 1984; 32-34.

2. Олисов В.С. Материалы по изучению этиологии, патогенеза и дифференциальной диагностики болезни Меньера. Дис. ... д-ра мед. наук. Л 1969.

3. Пальчун В.Т., Асламазова В.И., Полякова Т.С. Проблемы хирургического лечения уха. Труды II МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова. М 1978; 23: 14-18.

4. Рахманова И.В. Гистология и топография эндолимфатического мешка. Дис. ... канд. мед. наук. М 1981.

5. Сагалович Б.М., Пальчун В.Т. Болезнь Меньера. М 1999.

6. Altmann F. Morbus Meniere. Monatsschrift fьr OHW. 1951; 257-264.

7. Arenberg I.K. A saccus endelymphaticus korai decompressioja, meggondolassok es 3 ev mutteti eredmenyei. Full orr gegegyogy 1977; 23: 4: 239-248.

8. Hallpike C.S., Cairns H. Observations on the pathology of Meniere's Syndrome. J Laryngol Otol 1938; 53: 625-655.