Д.м.н., проф. С.Я. Косяков, к.м.н. А.Г. Атанесян, к.м.н., доц. А.В. Гуненков
Кафедра оториноларингологии (завкафедры. — проф. С.Я. Косяков) Российской медицинской академии последипломного образования, Москва 

Полный текст статьи (со всеми таблицами и списком литературы) в формате .pdf (130кб)

Совершенствование лечения острой сенсоневральной тугоухости (ОСНТ) является важной задачей современной оториноларингологии. Существуют различные методы лечения ОСНТ, однако на сегодняшний день самым эффективным и общепринятым является стероидная терапия. Стероидная терапия может проводиться системно (перорально или внутривенно) и местно (интратимпанальное введение стероидных препаратов). Возможные побочные эффекты, связанные с системным применением стероидных препаратов, могут быть обойдены при местном (интратимпанальном) введении. При местной терапии ОСНТ путем интратимпанального введения препаратов стероиды проникают в перилимфу через мембрану окна улитки, что приводит к высокой концентрации препарата во внутреннем ухе [2—4], и при этом не достигается высокая токсичность и системная абсорбция стероидов [1]. Последние фармакокинетические исследования показали, что при интратимпанальном введении, несмотря на низкую дозировку, достигается более высокая концентрация препарата в жидкостях внутреннего уха по сравнению с системным применением [5—11].

Цель исследования — оценка эффективности местной терапии ОСНТ путем интратимпанального введения стероидов.

Материал и методы
В исследовании принимали участие 73 пациента с ОСНТ без предшествующего лечения (nп=73). Из них 31 женщина и 42 мужчины в возрасте от 23 до 69 лет (средний возраст 43,4±11,9 года). У 2 из них была выявлена двусторонняя ОСНТ (количество пораженных ушей — nу=75). 
В исследование включались пациенты, у которых время от начала снижения слуха до начала терапии составляло не более 1 мес. В зависимости от применяемого метода лечения все пациенты (nп=73; nу=75) были объединены в 3 группы.

• 1-я группа — пациенты с ОСНТ (nп=24; nу=25), которым проводилась местная терапия путем интратимпанального введения стероидов (дексаметазон через шунт, установленный в барабанной перепонке, по схеме — 4 мг каждый день в течение 10 дней, 4 мг через день в течение 20 дней, и 4 мг 2 раза в неделю в течение 5 мес).
• 2-я группа — пациенты с ОНСТ (nп=24; nу= 25), которым проводилась традиционная системная терапия, состоящая из ежедневного в течение 10 дней парентерального введения трентала 5,0 мл, кокарбоксилазы 100 мг, аскорбиновой кислоты 5% — 1 мл, панангина 5, 0 мл, 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно; мильгаммы 2,0 мл внутримышечно, а также ежедневного введения дексаметазона 0,1 мг на 1 кг массы тела в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно в течение 10 дней с последующим снижением дозы в течение 5 дней и отменой препарата на 5-е сутки.
• 3-я группа — пациенты с ОНСТ (nп=25; nу=25), которым проводилась системная терапия только стероидами (дексаметазон 0,1 мг на 1 кг массы тела в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида ежедневно в течение 10 дней внутривенно капельно с последующим снижением дозы в течение 5 дней и отменой препарата на 5-е сутки).

Пациенты каждой из трех групп получали соответствующее лечение в разные сроки от момента возникновения заболевания. Пациенты по данному признаку условно были подразделены на 3 подгруппы: а) пациенты, лечение которых начато в промежуток от начала заболевания по 7-е сутки; б) пациенты, лечение которых начато в промежуток с 8-е по 14-е сутки от начала заболевания; в) пациенты, лечение которых начато в промежуток начиная с 15-х суток от начала заболевания (табл. 1).

Оценка различий между тремя исследуемыми группами по признаку срока начала лечения показала, что статистически значимых различий между группами при уровне значимости 0,05 не выявлено. 

Использован критерий X²; X²=0,527; X²_0,05=9,488 при v=4; ожидаемые числа >5.

Эффективность лечения оценивалась на основании данных тональной пороговой аудиометрии до лечения, через 10 дней, 1, 3 и 6 мес от начала терапии. Оценка слуха проводилась следующим образом:

• полное восстановление слуха (ПВС) — восстановление в пределах 15 дБ;
• частичное восстановление слуха (ЧВС) — улучшение на 50% и более от исходного слуха;
• улучшение слуха (УС) — снижение порогов на 15 дБ и более;
• без изменений (БИ) — изменение порогов менее 15 дБ;
• ухудшение слуха — повышение порогов на 15 дБ и более.

Средние значения порогов (СЗП) при оценке слуха учитывались на четырех частотах (500, 1000, 2000 и 4000 Гц).
Длительность наблюдения за пациентами составила 6 мес.

Результаты и обсуждение

На первом этапе результаты были сгруппированы в 2 категории в зависимости от наличия или отсутствия положительного эффекта от лечения: с положительным эффектом терапии (подгруппа «эффект+») и с отсутствием эффекта терапии (подгруппа «эффект–»).

В подгруппу «эффект+» были включены случаи полного восстановления, частичного восстановления и улучшения слуха, а в подгруппу «эффект–» — случаи без изменений и ухудшения слуха (табл. 2).
Результаты через 1 мес после начала лечения различались статистически незначимо (p>0,05). Через 6 мес после 
начала лечения различие было статистически значимым (p<0,05).

Через 6 мес наибольшая доля положительных клинических результатов (88%) была достигнута в 1-й группе, в то время как 2-я и 3-я группы различались между собой по данному показателю незначительно (48% и 56% соответственно) и статистически незначимо. Различие по эффективности 1-й группы от 2-й и 3-й групп в целом было статистически значимым (p<0,05). Наибольшие отличия между группами при положительных результатах через 6 мес заключались в частоте полного восстановления слуха — 60% больных с полным восстановлением в 1-й группе и по 20% во 2-й и 3-й группах.

Таблица 1. Распределение пациентов с ОСНТ в зависимости от сроков начала лечения

Таблица 2. Эффективность терапии в 3 группах в разные сроки от начала лечения

Таблица 3. Изменение слуха в разные периоды в различных диапазонах частот

Таблица 4. Разность средних значений порогов (∆ СЗП) в различных диапазонах частот

Рис. 1. Результаты лечения через 1 и через 6 мес.

Рис. 2. Динамика изменения слуха в 3 группах в течение 6 мес.

Рис. 3. Изменения СЗП_вч (∆СЗП_вч) через 1 мес после начала терапии.

Таким образом, через 6 мес после начала лечения в группе больных, получавших стероиды интратимпанально, достигнута бóльшая эффективность (по суммарной доле полного, частичного восстановления и улучшения слуха) по сравнению с группами больных, получавших традиционную терапию и системную монотерапию стероидами.

В 1-й группе доля больных с полным восстановлением слуха через 6 мес после начала лечения выше по сравнению со 2-й и 3-й группами (рис. 1).
Также проводился анализ влияния терапии на разный диапазон частот (низкие, средние и высокие частоты). За низкие частоты принимался диапазон частот 125, 250 Гц; средние — 500, 1000, 2000 Гц; высокие — 4000, 8000 Гц. 

Средние значения порогов на всех частотах до лечения и в разные периоды лечения и наблюдения представлены в табл. 3.
В течение 6 мес терапии СЗП_общ в 1-й группе снизилось на 24,8±5,83 дБ (p<0,05). Наибольший эффект наблюдался через 10 дней после начала терапии — снижение средних значений порогов на 9,5±2,94 дБ (p<0,05). 

В последующие дни до 1 мес отмечено снижение средних значений порогов еще на 6,4±1,85 дБ (p<0,05). К 3-му месяцу терапии также наблюдалось уменьшение средних значений порогов на 2,4±1,25 дБ, однако данный эффект нельзя считать статистически значимым (p>0,05), а к 6-му месяцу — еще на 6,5±2,40 дБ (p<0,05).

Понижение СЗП_общ спустя 10 дней после начала лечения и далее (через 1, 3 и 6 мес) по отношению к исходному уровню слуха является статистически значимым (p<0,05). Понижение СЗП_общ через 6 мес по сравнению с периодом через 1 мес после лечения также было статистически значимо (p<0,05).

Во 2-й группе наблюдалась положительная динамика — снижение средних значений порогов слуха по всему диапазону частот в течение 10 дней. В течение 6 мес СЗП_общ у данной группы пациентов снизилось на 9,0±3,02 дБ (p<0,05). Наибольший эффект наблюдался через 10 дней после начала терапии — снижение СЗП_общ на 8,5±2,74 дБ (p<0,05). Последующие изменения СЗПобщ с 10-го дня по 6-й месяц терапии на 0,5±0,52 дБ были статистически незначимы.

В 3-й группе, также как и во 2-й, наибольший эффект наблюдался спустя 10 дней после начала терапии — снижение СЗП_общ на 14,0±3,58 дБ (p<0,05). Последующие изменения СЗП_общ с 10-го дня по 6-й мес терапии на 0,1±0,21 дБ были статистически незначимы.

Таким образом, в 1-й группе в течение всего периода проводимой терапии (6 мес) наблюдалась положительная динамика — понижение средних значений порогов по всему диапазону частот (СЗПобщ) в отличие от 2-й и 3-й групп, где достоверная положительная динамика наблюдалась только в течение 10 дней от начала терапии (рис. 2).

В проведенном исследовании нам не удалось установить оптимальные сроки местной терапии. Полученные нами данные (положительная динамика в течение всего 6-месячного периода лечения, различное число пациентов с полным восстановлением слуха в разные периоды лечения) указывают на то, что эти сроки для каждого пациента индивидуальны.

Поэтому при наличии положительной динамики по данным тональной пороговой аудиометрии необходимо продолжить лечение и прекращать его только при отсутствии динамики. Например, при получении двух одинаковых аудиограмм с интервалом 1 мес при проведении ежемесячных контрольных исследований слуха.

Результаты лечения в 3 группах, выраженные в понижении средних значений порогов слуха в диапазоне низких, средних и высоких частот, а также в среднем по всем частотам, представлены в табл. 4.

Результаты анализа показали, что через 1 мес после начала терапии статистически значимые различия между группами имеются в диапазоне высоких частот, а через 6 мес — по всему диапазону частот (p<0,05). Дальнейший анализ показал, что различия в диапазоне высоких частот через 1 мес после начала лечения обусловлены более высоким эффектом (p<0,05) в 1-й группе по сравнению со 2-й группой.

Различия между 2-й и 3-й группами оказались статистически незначимы (рис. 3).

Через 6 мес после начала терапии изменение средних значений порогов слуха в 1-й группе было выше изменений этого показателя по сравнению со 2-й и 3-й группами в диапазоне высоких частот и в среднем по всему диапазону частот (p<0,05). 2-я и 3-я группы по уровню эффекта на различные частоты отдельно и по всему диапазону частот различались статистически незначимо (p>0,05).

Таким образом, через 1 мес терапии результаты лечения во всех 3 группах отличались только по влиянию на высокие частоты. В 1-й группе в диапазоне высоких частот выявлена достоверно большая эффективность терапии по сравнению со 2-й группой (p<0,05). Через 6 мес в 1-й группе эффект в диапазоне высоких частот и в среднем по всему диапазону частот оказался бóльшим по сравнению со 2-й и 3-й группами (p<0,05). 2-я и 3-я группы по всем показателям не отличались.

Заключение

Эффективность лечения путем интратимпанального введения стероидов в течение 1 мес не отличалась от системной традиционной терапии и системной монотерапии стероидами. Это позволяет использовать данный вид терапии как самостоятельный и первичный метод лечения у пациентов, имеющих противопоказания к системной терапии стероидами и у пациентов с преимущественно высокочастотной ОСНТ.

При длительной терапии в течение 6 мес путем интратимпанального введения стероидов эффективность данного вида лечения выше, чем при традиционной терапии и монотерапии стероидами.

Традиционное лечение и системная терапия только стероидами ни по одному из исследуемых показателей не отличались.

Во время исследования серьезных нежелательных явлений, связанных с системным применением стероидов, отмечено не было. Некоторые пациенты (9 пациентов во 2-й группе и 12 пациентов в 3-й группе) отмечали нарушение сна, которое полностью проходило после отмены препарата.

При интратимпанальном введении нежелательных явлений, связанных с приемом стероидов, отмечено не было.