Периферический кохлеовестибулярный синдром

Головокружение — одна из наиболее распространенных жалоб пациентов, с которыми сталкиваются врачи различных специальностей — терапевты, оториноларингологи, неврологи, врачи скорой помощи.

Нередко остро возникшее и резко выраженное головокружение сочетается с нарушением слуха и ушным шумом, что обусловлено поражением лабиринта и классифицируется как периферический кохлеовестибулярный синдром (ОПКВС).

Симптомы системного головокружения

Ведущие симптомы, присущие периферическому (системному) головокружению:

• иллюзорное ощущение вращения окружающих пациента предметов либо кажущееся векторное перемещение самого больного вместе с окружающей обстановкой;
• тошнота или многократная рвота, не приносящая облегчения;
• нарушение равновесия и походки;
• снижение слуха, чаще всего на одно ухо;
• шум в ухе;
• вегетативные нарушения (сердцебиение, потливость, бледность или покраснение лица).

Причины ОПКВС

В настоящее время насчитывается около ста этиологических факторов ОПКВС, среди которых лидирующее положение занимают:

• сердечно-сосудистые заболевания: в первую очередь гипертонический криз, вегетативно-сосудистая дистония, вертебробазилярная недостаточность, обусловленная атеросклеротическими нарушениями и дегенеративно-дистрофическими процессами в шейном отделе позвоночника;
• острые инфекционные заболевания: грипп, ОРВИ, инфекционный паротит, энцефалит;
• акустическая и баротравма;
• интоксикация, в том числе использование ототоксических лекарственных препаратов (аминогликозиды, петлевые диуретики, препараты платины).

Дифференциальная диагностика

Головокружение может быть обусловлено различными причинами, в том числе:

• заболеваниями среднего и внутреннего уха (лабиринтит, доброкачественное пароксизмальное головокружение);
• неврологическими и психическими заболеваниями (болезнь Паркинсона, мигрень, болезнь Альцгеймера);
• объемными внутричерепными образованиями (опухоль, абсцесс мозжечка);
• сердечно-сосудистыми заболеваниями (нарушения сердечного ритма, артериальная гипо- и гипертензия, церебральный атеросклероз, позная гипотензия);
• вегетативными нарушениями при климаксе и посткастрационном синдроме;
• бытовой интоксикацией (алкоголизм, курение).

Головокружение довольно часто встречается в преклонном возрасте: к 65 годам до 30% людей, а к 80 годам до 75% женщин и до 35% мужчин испытывают головокружение. Следует отметить, что около 500 лекарственных препаратов обладают нежелательным побочным действием в виде головокружения. Головокружение может быть спровоцировано пребыванием в душном помещении, зрительной нагрузкой (в том числе работой с компьютером), вождением автомобиля, слежением за движущимися предметами, употреблением спиртных напитков, эмоциональным стрессом.

Пациент с ОПКВС подлежит срочной госпитализации в специализированный стационар.
Основа эффективного лечения — своевременная правильная диагностика заболевания, этиопатогенетически обоснованный индивидуальный подход к выработке терапевтической тактики, начало лечения в максимально ранние сроки.

Головокружение при вестибулярных нарушениях

Головокружение — типичный симптом вестибулярных нарушений различной локализации. При повреждении любого отдела вестибулярного анализатора могут возникнуть ощущения двоякого рода:

1. ощущение движения собственного тела относительно какой-либо оси или плоскости (ощущение внутреннего движения — autokinesia interna);
2. ощущение движения окружающих предметов относительно собственного тела (ощущение наружного движения — autokinesia externa).

Внутреннее движение иначе называют проприоцептивным головокружением, оно является основным компонентом системного головокружения. Если у больного имеется нистагм, к проприоцептивному компоненту присоединяется визуальный (ощущение вращения окружающих предметов) — зрительное головокружение. При повреждении связей между вестибулярными ядрами и мозжечком возникает тактильное головокружение — ощущение неустойчивости опоры относительно собственного тела. Больные жалуются, что почва уплывает из-под ног, сравнивая свои ощущения с ходьбой по палубе корабля во время шторма.

Периферическое вестибулярное головокружение (vertigo) возникает при поражении сенсорных элементов ампулярного аппарата и преддверия лабиринта, вестибулярного ганглия и нервных проводников ствола мозга. Центральное вестибулярное головокружение возникает при повреждении связи с вестибулярными ядрами в стволе мозга, нарушении связей с мозжечком, медиальным продольным пучком, с глазодвигательными ядрами и их собственными связями, нарушении вестибулоспинальных и вестибулоретикулярных связей (тракта), а также связей с корой головного мозга.

При периферическом (лабиринтном) уровне поражения головокружение системное («векторное»), приступообразное, имеющее внезапное начало и продолжающееся до нескольких дней, интенсивное, заставляющего больного принять вынужденное положение, усиливающееся при поворотах головы, как правило, сопровождающееся снижением слуха и ушным шумом. Центральное головокружение чаще несистемное, начинается постепенно, длится несколько недель, месяцев или лет, сопровождается умеренными нарушениями равновесия. При этой форме выраженность головокружения практически не зависит от поворотов головы, присутствует очаговая неврологическая симптоматика (к примеру, нарушение тактильной и болевой чувствительности, глазодвигательные расстройства).

Центральные вестибулярные расстройства характеризуются более длительным течением, чаще несистемным головокружением (ощущением покачивания, проваливания, затуманиванием зрения, мельканием мушек перед глазами), не сочетаются со слуховыми нарушениями, при этом отдельные слагаемые вестибулярной реакции могут протекать по-разному: при отсутствии головокружения выраженная тошнота, рвота, повышенная потливость или выраженный нистагм при отсутствии головокружения и вегетативных проявлений. При центральном вестибулярном головокружении выявляется отсутствие гармоничности слагаемых спонтанной вестибулярной симптоматики, возможны диссоциации результатов экспериментальных вестибулярных проб.

Оценка слуховой функции

В диагностике ОПКВС крайне важна своевременная и грамотная оценка слуховой функции (акуметрия, тональная пороговая аудиометрия в обычном и расширенном диапазоне частот до 20 кГц, надпороговые тесты, отоакустическая эмиссия). При одностороннем кохлео-вестибулярном синдроме для исключения акустической невриномы выполняют также импедансометрию, исследуют КСВП. Для установления гидропса лабиринта используют электрокохлеографию.

Отоневрологическое обследование

При кохлеовестибулярных нарушениях обязательно следует проводить отоневрологическое обследование, которое предусматривает комплексное использование методов исследования вестибулярного анализатора и функционального состояния черепно-мозговых нервов, анализ данных аудиометрии, рентгенографии и иных дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования.

План отоневрологического обследования пациента:

1. Изучение жалоб больного, анамнеза заболевания и общего анамнеза.
2. Осмотр ЛОР-органов по общепринятой методике, при необходимости, отомикроскопия.
3. Исследование слуха речью и камертонами, ознакомление с данными аудиологического исследования.
4. Оценка носового дыхания, ольфактометрия.
5. Определение чувствительности в зоне иннервации тройничного, языкоглоточного и блуждающего нервов.
6. Изучение состояния двигательных черепных нервов: глазодвигательного, блоковидного, отводящего, лицевого, языкоглоточного.
7. Исследование вкусовых ощущений на языке, электрогустометрия.
8. Регистрация спонтанного и позиционного нистагма, проба Дикса-Холлпайка, электроокулография (ЭОГ).
9. Саккадический тест, ЭОГ.
10. Тест зрительного слежения, ЭОГ.
11. Проведение указательных проб для исследования координации движений рук.
12. Выявление адиадохокинеза.
13. Испытание устойчивости в позе Ромберга.
14. Стабилометрия (постурография).
15. Исследование походки.
16. Проведение калорической, вращательной, отолитовой проб.
17. Проведение пневматической пробы (прессорная или фистульная, проба Люце).

Индивидуальный подход к пациенту с ОПКВС требует учитывать характер его эмоционального профиля, изучить неблагоприятные профессиональные и бытовые факторы (шум, вибрация, интенсивная зрительная нагрузка, интоксикация), выявлять и лечить сопутствующие заболевания, этиопатогенетически связанные с патологией лабиринта (сердечно-сосудистая патология: артериальная гипер- и гипотония, анемии, обменные, аллергические и вегетативные нарушения, болезни эндокринной и выделительной системы).

Магнитно-резонансная томография (MPT)

Важное диагностическое значение имеют результаты использования метода МРТ шейного отдела позвоночника, позволяющего выявить и конкретизировать дегенеративно-дистрофические изменения (грыжи, протрузии, унковеребральный артроз, спондилез). При подозрении на акустическую невриному МРТ головного мозга с внутривенным контрастным усилением дает возможность диагностировать опухоль размером от 2 мм. Обязательным следует считать исследование гемостатических показателей и гемодинамических параметров брахеоцефальных сосудов (дуплексное, триплексное сканирование, МР-ангиография).

Неотложная помощь

Симптоматическая медикаментозная терапия ОПКВС:

• препараты, снижающие вестибулярную возбудимость,
• противорвотные средства,
• седативные средства,
• дезинтоксикация,
• дегидратация (неототоксичные диуретики).

Инфузионное введение:

• препаратов, улучшающих микроциркуляцию и внутриклеточный метаболизм, положительно влияющих на кровоснабжение лабиринта и церебральную гемодинамику (винпоцетин, пентоксифиллин, пирацетам, низкомолекулярный декстран, глюкокортикоиды).
• антиоксидантов (мексидол),
• нейропептидов (актовегин),
• антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота),
• церебропротекторов (препараты гинкго билобы).

Обязательным этапом неотложной терапии ОПКВС следует считать применение вертиголитических препаратов, в первую очередь бетагистина дигидрохлорида по 24 мг 2 раза в сутки.

Лечение ОПКВС

Клинический результат терапии напрямую зависит от того, насколько своевременно она начата: при оказании медицинской помощи в первые часы удается добиться положительных результатов в 80-90% случаев, при начале лечения через неделю от начала заболевания прогноз ухудшается в несколько раз. Больной с ОПКВС нуждается в постельном режиме, покое, щадящей диете и соблюдении достаточно строгого режима: исключаются яркий свет, громкие звуки, нежелательны зрительная нагрузка, пользование телефоном, курение. ОПКВС имеет крайне неприятную эмоциональную окраску, характеризуется повышенной тревожностью, страхом, поэтому важная составляющая терапии — устранение эмоционального напряжения, нормализация состояния ЦНС, обеспечение полноценного сна.

При оказании ургентной помощи возникает необходимость проведения симптоматической медикаментозной терапии: назначение препаратов, снижающих вестибулярную возбудимость, противорвотных, седативных, обеспечение дезинтоксикации, дегидратации, нормализация жизненно-важных показателей.

Комплексная этиопатогенетически обоснованная фармакотерапия предполагает инфузионное введение препаратов, улучшающих микроциркуляцию и внутриклеточный метаболизм, положительно влияющих на кровоснабжение лабиринта и церебральную гемодинамику (винпоцетин, пентоксифиллин, пирацетам, низкомолекулярный декстран, глюкокортикоиды). Показано применение антиоксидантов (мексидол), нейропептидов (актовегин), антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота), церебропротекторов (препараты гинкго билобы), неототоксичных диуретиков.

Обязательным этапом комплексной терапии ОПКВС следует считать применение вертиголитических препаратов, в первую очередь бетагистина дигидрохлорида, по 24 мг 2 раза в сутки в течение 1-3 мес. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 апреля 2006 г. бетагистин включен в «Стандарты медицинской помощи» как средство для лечения больных с нарушением вестибулярной функции и нейросенсорной потерей слуха. Отечественными и зарубежными исследователями достоверно доказано, что бетагистин (Бетасерк) быстро купирует острые приступы периферического головокружения, уменьшает интенсивность и продолжительность головокружений различного генеза, улучшает координацию движений и равновесия, снижает выраженность вегетативных расстройств, способствует уменьшению ушного шума и улучшению слуха. Важное свойство препарата — отсутствие седативного эффекта и влияния на артериальное давление. Эффективный при пероральном преме бетагистин благодаря активному действию на Н1- и Н3-рецепторы сосудов внутреннего уха и вестибулярных ядер ЦНС избирательно улучшает микроциркуляцию внутреннего уха и проницаемость капилляров, нормализует давление эндолимфы в лабиринте, увеличивает кровоток в базилярных артериях, положительно влияет на передачу нервного импульса в медиальных и латеральных вестибулярных ядрах и периферических вестибулярных рецепторных образованиях.

Другие методы лечения

Учитывая наличие тесной связи между функцией внутреннего уха и состоянием слуховых труб, необходимо, наряду с терапией основного заболевания, провести исследование и, при необходимости, лечение заболеваний носа и околоносовых пазух, обеспечить нормальную функцию слуховых труб.

Повышает эффективность медикаментозной терапии использование рефлексотерапии (при отсутствии противопоказаний), а также смешанной формы вестибулярной тренировки, включающей гимнастические упражнения и пассивные приемы для повышения неспецифической статокинетической устойчивости и резистентности к определенным профессиональным условиям.

Современная вестибулярная реабилитация предполагает использование компьютерных стабилографических (постурографических) комплексов. Тренировочный цикл включает 4 типа функциональных упражнений с задаваемым уровнем сложности:

1. статические и динамические упражнения в положении сидя на неподвижной и на двигающейся платформе;
2. статические и динамические упражнения по переносу веса тела на неподвижной и двигающейся платформе;
3. упражнения по ходьбе по прямой и по ступеням, в том числе наклонным, быстрые и медленные беговые упражнения;
4. упражнения для реабилитации двигательной системы.

Режим дозирования лекарственного препарата

Бетасерк ^® (бетагистина дигидрохлорид)

Препарат назначают внутрь во время еды.

Бетасерк 24 мг — 1 таблетка 2 раза в сутки

Улучшение состояния отмечается уже в начале терапии. Стабильный терапевтический эффект достигается в течение 2 нед приема Бетасерка и может нарастать при приеме препарата в течение нескольких месяцев. Лечение длительное.

Продолжительность терапии устанавливают индивидуально. Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.