Болезнь Меньера (БМ) – тяжелое заболевание, распространенность которого составляет от 1 случая на 100 000 жителей в Японии (Watanabe I., 1980) до 0,04% - 0,16% в Европе и США (Michel O., 2000). В России заболеваемость БМ примерно такая же, как в Европе.
Лечение пациентов, страдающих БМ, традиционно консервативное, но примерно у 25% в связи с тяжелым течением заболевания и отсутствием эффекта от симптоматической терапии проводится хирургическое лечение. В нашем отделении давно разработан и успешно применяется способ хирургического лечения больных, заключающийся в лазеродеструкции рецепторов ушного лабиринта.
Цель проведенного нами ретроспективного исследования заключалась в оценке результатов хирургического лечения 157 пациентов с БМ с применением лазерной энергии.
Материалы и методы: Все больные жаловались на понижение остроты слуха на одно или оба уха с выраженным нарушением разборчивости речи, тяжёлые приступы системного головокружения (у части больных – и доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения), неустойчивость при ходьбе, снижение памяти, субъективный ушной шум.
Одностороннее поражение имело место у 118 пациентов, двустороннее – у 39. Больные были в возрасте от 32 до 63 лет (средний возраст - 48,1 лет), из них мужчин было 48, женщин – 109. Средняя длительность заболевания равнялась 16,5 годам.
Обследование пациентов заключалось в проведении общеклинических, аудиологических, вестибулометрических и специальных исследований: определении остроты слуха с помощью шепотной и разговорной речи, камертонов с проведением качественных проб и построением акуметрической кривой; тональной пороговой, надпороговой, речевой и ультразвуковой (УЗВ, определении чувствительности к УЗВ и его латерализации по методу Б.М. Сагаловича) аудиометрии;; акустической импедансометрии; электроэнцефалографии; реоэнцефалографии; ультразвуковой допплерографии экстра- и интракраниальных сосудов; проведении глицериновой пробы; электрокохлеографии. По показаниям проводилась магнито-резонансная томография головного мозга.
У всех больных наблюдалась выраженная нейросенсорная тугоухость с флюктуацией слуха и типичным для болезни Меньера костно-воздушным интервалом на низкие и средние частоты на тональной пороговой аудиограмме. Средний слуховой порог по воздушному звукопроведению в ранее заболевшем ухе равнялся 75,6±4,3 дБ в диапазоне частот 0,25-4 кГц, а в позднее заболевшем (у 39 пациентов) – 38,8±2,4 дБ на те же частоты. Аудиометрическая кривая при этом имела в основном нисходящий характер, нередко с обрывом на 4 кГц. У всех пациентов имели место феномен усиления нарастания громкости, выявлявшийся при речевой аудиометрии, надпороговых тестах, акустической импедансометрии (почти одинаковые пороги в обоих ушах при регистрации акустического рефлекса); резкое ухудшение разборчивости речи. Так, 100% разборчивость речи имела место лишь при слуховом пороге меньше 40 дБ (у 35% больных), при пороге больше 60 дБ она была менее 50% (у 35%); при порогах 41-60 дБ у 30% пациентов наблюдались индивидуальные варианты разборчивости речи; двусторонняя разборчивость речи менее 50% выявлена у 7 % пациентов. Латерализация обычных звуков была направлена в лучше слышащее ухо, громких звуков – в пораженное ухо.
При длительном течении БМ порог восприятия УЗВ у обследованных больных был повышен до 6-7 В, его латерализация при одностороннем поражении была в хуже слышащее ухо, а при двустороннем – в лучше слышащее ухо.
Вестибулярная гипофункция III степени была выявлена у 14% больных; у 59% она была IY степени, у 27% - Y степени. Арефлексии не было ни у одного из пациентов. Кроме этого, у всех пациентов имелось преобладание нистагма по направлению. У них регистрировались: позиционный нистагм типа Нилен I, изменение оптокинетического нистагма, нарушение следящих движений глаз, конвергенции глазных яблок, вестибуло-окуломоторных и вестибуло-спинальных связей.
Операция заключалась в проведении обычной антротомии с воздействием энергии импульсного неодимового лазера (λ - 1060 нм, длительность импульса равнялась 2,5-3 мс, мощность до 8 Дж) контактно на костную стенку латерального полукружного канала ближе к его ампуле. Проведенное нами математическое моделирование распределения лазерной энергии при таком воздействии показало, что через костную стенку канала проходит 30% от полной энергии в импульсе, 50% при этом преломляется (отражается) и 20% - поглощается тканями. Поэтому для подавления вестибулярной функции требовалось 8-10 импульсных воздействий. Как показало математическое моделирование, при каждом лазерном импульсе температура в просвете полукружного канала превышает 100°С, что вызывает сильный гидродинамический удар по ампулярному рецептору. Кроме этого, лазерная энергия вызывает отсроченное по времени термическое действие на рецепторы лабиринта, проявляющееся их дистрофическими изменениями.
Результаты лазеродеструкции рецепторов лабиринта в отдалённом периоде наблюдения (более 10 лет) оказались следующими: слух у больных не изменился; приступы системного головокружения и доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения у пациентов в течение 8-10 месяцев после операции полностью прекратились и не возобновлялись, хотя в первые месяцы после операции у части пациентов имелись латеропульсации; вестибулярная возбудимость через 1 год после операции у больных была IV-V cтепени.
Выводы: Таким образом, полученные при исследовании пациентов с БМ результаты позволяют сделать вывод о том, что применение лазеродеструкции рецепторов лабиринта является эффективным хирургическим способом лечения тяжёлых вестибулярных нарушений вследствие подавления функций вестибулярных рецепторов с сохранением слуха на дооперационном уровне.