Дренирование эндолимфатического пространства

Показания: приступы системного головокружения, флюктуирующая тугоухость, наличие вестибулярного и кохлеарного гидропса лаби­ринта. Операцию выполняют под общим обезболиванием. Техника операции состоит в следующем. В заушной области производят раз­рез мягких тканей до периоста, отступя 0,8 см от заушной складки, начиная его на уровне прикрепления ушной раковины и заканчивая у верхушки сосцевидного отростка. Мягкие ткани отсепаровывают над периостом, накладывают ранорасширитель, затем выкраивают и отсепаровывают свободный периостальный лоскут размером 1,5Х Х1,5 см, который фиксируют между двумя предметными стеклами или в специальном зажиме и сохраняют до конца операции.

Затем производят тщательную отсепаровку мягких тканей кпереди до обнажения гребня и далее к задней стенке наружного слухового прохода на расстояние до 0,5 см, а также частично нижней стенки наружного слухового прохода, чтобы четко можно было установить уровень его нижней костной стенки. Кзади мягкие ткани отсепаро­вывают на расстояние до 3 см от задней стенки наружного слухово­го прохода, книзу обнажают среднюю треть сосцевидного отростка. Для оптимальной фиксации краев раны и свободной манипуляции борами накладывают два ранорасширителя во взаимно перпендику­лярных плоскостях.

Трепанацию сосцевидного отростка проводят борами, при этом ос­новными ориентирами в области planum mastoideum являются: в вер­тикальной плоскости — средняя линия, делящая вдоль заднюю кост­ную стенку слухового прохода пополам, впереди — наружный край задней стенки костного слухового прохода; ориентирами заднего края трепанационной раны служат в начале операции расстояние в 2,5 см от края задней стенки слухового прохода, а затем передняя стенка сигмовидного синуса, которая просвечивает через истонченную кость. Кость снимают вначале большим бором, при продвижении вглубь операционную полость конусовидно суживают, а диаметр боров уменьшают.

На глубине 0,5—1 см появляется синеватое просвечивание синуса. Обнажать его не следует. Передняя стенка синуса явля­ется важным ориентиром; продвигаясь вглубь рядом с этой стенкой, не следует отступать от нее более чем на 0,8 см, так как впереди (в задней стенке наружного слухового прохода) лежит канал лице­вого нерва. После обнажения твердой мозговой оболочки алмазным бором, который минимально травмирует ее, следует удалять кость на 1 см кпереди от синуса, при этом снимают значительную часть стенки эндолимфатпческой ямки, следовательно, обнажается стенка эндолимфатического мешка.

Во время операции помощник постоянно орошает операционную рану в месте трепанации бором изотоническим раствором хлорида натрия комнатной температуры и одновременно отсасывает его. Та­кая методика позволяет избежать перегрева костной ткани и удалять костные опилки.

Опознавательными признаками эндолимфатического мешка, нахо­дящегося в дубликаторе твердой мозговой оболочки, являются: на­личие сосудистой сети по периферии мешка, белесоватый цвет его стенки, иногда незначительное его выбухание в трепанационпую ра­ну. Кроме того, мы определяем место расположения мешка ощупы­ванием тонким элеватором пространства между твердой мозговой оболочкой и lamina vitrea через трепанационное отверстие в задней черепной ямке кпереди от сигмовидного синуса. Этим премом удается определить костный выступ на задней поверхности пирамиды височной кости, прикрывающий эндолимфатическую ямку.

После установления всех перечисленных выше признаков изогну­той иглой расслаивающим движением производят вскрытие мешка по его периферии. Полученное отверстие расширяют специальным микроэлеватором, которым дополнительно проводят зондирование эн­долимфатического пространства, затем вводят шунт-дренаж. Шунт-дренаж и обнаженную dura mater задней череп­ной ямки прикрывают свободным периостальным лоскутом, взятым в начале операции. Рану зашивают наглухо.

Хордоплексустомия

Показания: приступы системного головокружения, постоянный шум в ухе, отсутствие гидропса лабиринта. Операцию производят под местным обезболиванием. Типичную интрамеатальную тимпанотомию выполняют под операционным микроскопом при увеличении в 12 раз (см. Стапедэктомия). После того как chorda tympani выве­дена в просвет барабанной полости, часть ее, длиной около 2 мм, иссекают микроножницами.

Иссечение plexus tympanicus производят поэтапно. Вначале иссе­кают слизистую оболочку промонториальной стенки на всем протя­жении основного завитка улитки; отсепаровку и удаление слизистой оболочки осуществляют острой иглой. Затем тщательно удаляют нервные стволы plexus tympanicus, заложенные в костных полука­нальцах. Выскабливание полуканальцев производят иглой и узким распатором в виде копья. Операцию заканчивают укладыванием меа-тотимпанального лоскута на прежнее место.

Хирургические вмешательства на лабиринте

Показания: гнойное воспаление лабиринта, наличие вестибулярных расстройств, не поддающихся консервативному лечению, при резко выраженной тугоухости или глухоте пораженного уха. Обезболива­ние — общее. Все операции на лабиринте можно разделить на три группы в зависимости от подхода к патологическому очагу и объема хирургического вмешательства.

К первой группе хирургических методов вскрытия лабиринта от­носятся те, при которых производят частичное вскрытие лабиринта через переднюю поверхность преддверия и удаление патологического содержимого лабиринта, — способы Гинзберга I, Бурге 1.

Вторую группу составляют способы, при которых также удаляют только патологически измененную часть лабиринта, но преддверие вскрывают сзади, не выходя за пределы пирамиды височной кости, а также вскрывают все полукружные каналы в той или иной по­следовательности, — способы Нейманна, Руттина и Бохона.

Третью группу составляют способы собственно лабирннтэктомии, при которых доступ к преддверию осуществляют сзади. Операция не ограничивается только вскрытием и выскабливанием полостей внутреннего уха, производят обнажение полостей черепа и почти полное удаление слуховой и неслуховой части внутреннего уха — способы Янсена II, Нейманна II, Гипзберга II, Уффенорде.

Лабиринтотомия по Гинзбергу I. Первым этапом при любом вме шательстве на лабиринте выполняют радикальную операцию на среднем ухе. Важным моментом операции является снятие шпоры до уровня наружного полукружного канала и даже ниже.

Подход к лабиринту осуществляют через промонториальную стен­ку. Вначале вскрывают окно преддверия, для этого из ниши окна удаляют все сохранившиеся элементы стремени. Затем вскрывают улитку фрезой в области верхушки, которая находится довольно по­верхностно, непосредственно под каналом m. tensor tympani и кана­лом лицевого нерва, на расстоянии 5—6 мм кпереди от края окна улитки. Вскрыв вершину улитки, удаляют костную ткань в направ­лении к окну преддверия и часть промонториальной стенки книзу. Таким образом удается вскрыть все завитки улитки, при этом луч­ше пользоваться фрезой.

Мы предпочитаем на этом этапе операции удалять костную ткань в области нижнепереднего края окна преддверия по направлению книзу и кпереди, доходя до верхушки улитки. Полученного отверстия вполне достаточно для удаления патологически измененных тканей из преддверия и улитки.

Обязательным условием лабиринтэктомии по Гинзбергу I являет­ся наложение контрапертуры на наружный полукружный канал, который находится на дне aditus ad antrum и легко определяется после вскрытия антрума. Близкое расположение канала лицевого нерва обусловливает значительную опасность этого момента опера­ции, так как минимальное отклонение инструмента от правильного направления может привести к травме лицевого нерва.

Для предотвращения повреждения лицевого нерва в окно преддве­рия под канал нерва вводят крючок. Конец крючка попадает в ам­пулу наружного полукружного канала, что служит ориентиром. Со­ответственно положению крючка производят вскрытие полукружного канала бором сверху вниз. После вскрытия канала ориентировку производят с помощью щупа, которым определяют направление тре­панации вдоль канала по его просвету.

Метод Бурге I отличается от способа Гинзберга I тем, что вскры­тие лабиринта начинают со стороны латерального полукружного ка­нала, а не со стороны промонториума, который вскрывают более широко. Кроме того, используют защититель канала лицевого нерва особой конструкции.

Способ Бохона. Первым этапом производят радикальную операцию на среднем ухе, формируют полость по возможности больших разме­ров. Затем вскрывают лабиринт через горизонтальный канал. Ори­ентиром при вскрытии является бороздка между горизонтальным по­лукружным каналом и нисходящим коленом канала лицевого нерва: она определяет пределы трепанации снизу. Если бороздка плохо вы­ражена, то нужно руководствоваться данными Bourque, согласно ко­торым горизонтальный полукружный канал в ампулярном отделе расположен выше канала лицевого нерва на 1,5—2 мм, а в области нисходящего канала лицевого нерва на 3 мм.

Другим важным ориентиром является processus cochlearifonnis. При вскрытии горизонтального канала нельзя приближаться к нему ближе чем на 2 мм, так как на этом уровне канал лицевого нерва делает изгиб. Определив необходимые ориентиры, вскрывают ампулу горизонтального полукружного канала в направлении от лицевого нерпа. Вскрыв ампулу, зондом проникают в преддверие и устанав­ливают расположение полукружного канала, который вскрывают до его дуги, как правило, отстоящей кзади от края окна преддверия на 5 мм.

Следующим моментом операции является вскрытие ампулы фрон­тального полукружного канала, который располагается непосредст­венно над ампулой горизонтального полукружного канала. Затем продолжают трепанацию костного массива спереди назад над гори­зонтальным полукружным каналом, смещаясь на 2—3 мм кзади от его дуги, где в толще медиальной стенки aditus ad antrum распола­гается сагиттальный полукружный канал. Постепенно углубляясь, вскрывают и сагиттальный канал.

На этом этапе операции горизонтальный полукружный канал вскрыт на протяжении от ампулы до изгиба гладкого колена, капал представляет ссбой /келоб, открытый кверху. Фронтальный полукруж­ный канал вскрыт сз;<ди от ампулы до изгиба гладкого колена, его желоб открыт кзади. Задний (сагиттальный) полукружный канал вскрывают частично выше дуги горизонтального полукружного ка­нала. После этого производят зондирование фронтального полукруж­ного канала, находящегося в переднем углу костной раны и веду­щего к гладкому колену; в заднем отделе костной раны зондируют отверстие, ведущее в гладкое колено горизонтального канала, а не­сколько сзади от этого отверстия — два отверстия сагиттального ка­нала, сообщающиеся желобом.

Руководствуясь указанными выше отверстиями полукружных ка­налов и ориентируясь с помощью зонда, производят трепанацию кости в направлении к crus communae, доступ к которому прикрыт гладким коленом горизонтального полукружного канала. Последним вскрывают ампулярныи отдел сагиттального канала, располагающий­ся параллельно нисходящему колену канала лицевого нерва и от­крывающийся на дне преддверия.

Таким образом, на этом этапе операции преддверие широко от­крыто кзади, полукружные каналы вскрыты на всем их протяжении. Снята верхняя половина горизонтального полукружного канала в области ампулы, резецированы дуга и гладкое колено.

Удалена задняя половина фронтального канала, латеральная половина crus commune и латеральная половина сагиттального канала. На послед­нем этапе операции производят вскрытие улитки, которое осуществ­ляют трепанацией костного массива промонтириума между окнами преддверия.

Расширенная лабиринтэктомия по Нейманну. Показанием к рас­ширенной лабиринтоктомии является гнойный лабиринт с внутриче­репным осложнением. Принципиальным отличием этого способа от описанных выше является обнажение твердой мозговой оболочки задней черепной ямки так широко, как это только возможно.

После выполнения радикальной операции на среднем ухе, вскры­тия лабиринта и обнажения твердой мозговой оболочки задней череп­ной ямки снимают заднюю поверхность пирамиды по направлению к внутреннему слуховому проходу. Кость снимают строго параллель­но задней поверхности пирамиды, постепенно продвигаясь вперед по направлению к верхушке пирамиды до тех пор, пока не появится спинномозговая жидкость как свидетельство того, что внутренний слуховой проход вскрыт.

Для более широкого обнажения твердой мозговой оболочки и сво­бодного доступа к внутреннему слуховому проходу операцию иногда дополняют обнажением твердой мозговой оболочки средней черепной ямки от угла пирамиды до барабанного устья слуховой трубы со снесением верхней грани пирамиды от ее угла до верхушки.

Способ Уффенорде заключается в широком и полном вскрытии всех полостей лабиринта, обнажении твердой мозговой оболочки зад­ней черепной ямки в области saccus endolymphaticus и вскрытии дна внутреннего слухового прохода. Операция в полном объеме может быть выполнена только после освобождения лицевого нерва из его канала.

Лабиринтэктомию выполняют после общеполостной операции на среднем ухе, при которой полость формируют возможно больших размеров, особенно наружное отверстие костной раны. Первым эта­пом вскрывают заднюю черепную ямку медиально от сигмовидного синуса. Затем удаляют кость позади лицевого нерва в виде желоба, что облегчает дальнейшее его обнажение. Шпору сглаживают сна­ружи возможно больше, что позволяет начать вскрытие канала ли­цевого нерва именно в этом месте. В большинстве случаев достаточ­но обнажить лицевой нерв только в области горизонтального колена, в нисходящей части лицевого нерва можно обнажить его до processus pyramidalis. В этот ответственный момент операции, чтобы избежать повреждения нерва, анестезиолог тщательно наблюдает за мимиче­ской мускулатурой больного и о каждом подергивании мышц лица информирует хирурга.

После обнажения латеральной половины лицевого нерва удаляют кость между обнаженной dura mater задней черепной ямки и лице­вым нервом. Отсюда же вскрывают сзади преддверие и наружный полукружный канал. После удаления костной ткани основного за­витка улитки и широкого вскрытия преддверия сзади и сверху по­зади лицевого нерва, как правило, отделяют весь блок, содержащий наружные части полостей преддверия вместе с желобом канала ли­цевого нерва. Затем удаляют нависающие костные стенки и широко обнажают твердую мозговую оболочку задней черепной ямки до полного обнажения эндолимфатической ямки. Внутренний слуховой про­ход вскрывают после удаления улитки.

В результате этой операции формируется большая, хорошо обо­зримая полость, в которой свободно лежит лицевой нерв. Заушную рану при расширенных операциях на ухе не зашивают, полость там­понируется рыхло турундами, пропитанными мазями, содержащими антибиотики. Вначале тампонируется полость со стороны вскрытой улитки и вскрытых полукружных каналов, а затем все полости сред­него уха.